Posturas forzadas

SUMARIO.

1. CRITERIOS DE APLICACIÓN

2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

2.1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS

2.2. FUENTES DE EXPOSICIÓN Y USOS

2.3. MECANISMO DE ACCIÓN

2.4. EFECTOS SOBRE LA SALUD

3. EVALUACIÓN DEL RIESGO

3.1. ESTUDIO DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO

3.2. EVALUACIÓN GLOBAL DEL RIESGO

3.3. CRONOGRAMA DE ACTUACIÓN

4. PROTOCOLO MÉDICO ESPECÍFICO

4.1. HISTORIA LABORAL

4.1.1. Exposiciones anteriores

4.1.2. Exposición actual al riesgo

4.2. HISTORIA CLÍNICA

4.2.1. Anamnesis

4.2.2. Exploración clínica específica

4.3. CONTROL BIOLÓGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECÍFICOS

4.4. CRITERIOS DE VALORACIÓN

5. NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DEL PROTOCOLO MÉDICO ESPECÍFICO

6. CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN LAS ALTERACIONES QUE SE DETECTEN

7. LEGISLACIÓN APLICABLE

ANEXOS:

1. EVALUACIÓN DEL RIESGO EN TRABAJADORES EXPUESTOS A POSTURAS FORZADAS

2. HISTORIA CLINICO-LABORAL

3. EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR EN EXPUESTOS A POSTURAS FORZADAS

4. GLOSARIO TERMINOLÓGICO Y DE EXPLORACIÓN DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR

 

POSTURAS FORZADAS

1. CRITERIOS DE APLICACIÓN

Vigilancia médica en aquellos operarios con trabajos que supongan posiciones

forzadas e incómodas durante toda o parte de su jornada laboral de forma habitual.

Sin pretender dejar de lado otras ocupaciones o tareas laborales, las ocupaciones que deberán tenerse en cuenta para la aplicación del protocolo del manejo manual de cargas son:

• Cirujanos.

• Dependientes de comercio.

• Peluquería.

• Mecánicos montadores.

• Vigilantes.

• A.T.S. y auxiliares.

• Cocineros camareros.

• Agricultores.

• Fontaneros.

• Administrativos en general.

• Limpieza.

• Mineros.

• Albañilería en general.

• Pintores.

• Otras.

 

2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

2.1. Definiciones y conceptos

Posiciones de trabajo que supongan que una o varias regiones anatómicas

dejen de estar en una posición natural de confort para pasar a una posición

forzada que genera hiperextensiones, hiperflexiones y/o hiperrotaciones

osteoarticulares con la consecuente producción de lesiones por sobrecarga.

Las posturas forzadas comprenden las posiciones del cuerpo fijas o restringidas,

las posturas que sobrecargan los músculos y los tendones, las posturas que cargan las articulaciones de una manera asimétrica, y las posturas que producen carga estática en la musculatura.

Existen numerosas actividades en las que el trabajador debe asumir una

variedad de posturas inadecuadas que pueden provocarle un estrés biomecánico

significativo en diferentes articulaciones y en sus tejidos blandos

adyacentes.

Las tareas con posturas forzadas implican fundamentalmente a tronco,

brazos y piernas.

2.2. Fuentes de exposición y usos

Existen numerosas actividades en las que el trabajador adopta posturas

forzadas: son comunes en trabajos en bipedestación, sedestación prolongada,

talleres de reparación, centros de montaje mecánico, etc., pudiendo dar lugar a lesiones musculoesqueléticas.

2.3. Mecanismos de acción

Las posturas de trabajo inadecuadas es uno de los factores de riesgo más

importantes en los trastornos musculoesqueléticos. Sus efectos van desde las

molestias ligeras hasta la existencia de una verdadera incapacidad.

Existen numerosos trabajos en los que el trabajador debe asumir una

postura inadecuada desde el punto de vista biomecánico, que afecta a las

articulaciones y a las partes blandas.

Existe la evidencia de que existe una relación entre las posturas y la aparición

de trastornos musculoesqueléticos, pero no se conoce con exactitud

el mecanismo de acción (W. Monroe Keyserling). No existe un modelo razonablemente

comprensible que permita establecer criterios de diseño y prevenir

los trastornos que se producen.

Aunque no existen criterios cuantitativos para distinguir una postura

inadecuada, o cuanto tiempo puede adoptarse una postura sin riesgo, es

evidente que la postura es un efecto limitador de la carga de trabajo en el

tiempo, o de la efectividad de un trabajador.

2.4. Efectos sobre la salud

Las posturas forzadas en numerosas ocasiones originan trastornos musculoesqueléticos.

Estas molestias musculoesqueléticas son de aparición

lenta y de carácter inofensivo en apariencia, por lo que se suele ignorar el

síntoma hasta que se hace crónico y aparece el daño permanente; se localizan

fundamentalmente en el tejido conectivo, sobretodo en tendones y sus

vainas, y pueden también dañar o irritar los nervios, o impedir el flujo sanguíneo

a través de venas y arterias. Son frecuentes en la zona de hombros

y cuello.

Se caracteriza por molestias, incomodidad, impedimento o dolor persistente

en articulaciones, músculos, tendones y otros tejidos blandos, con o

sin manifestación física, causado o agravado por movimientos repetidos,

posturas forzadas y movimientos que desarrollan fuerzas altas.

Aunque las lesiones dorsolumbares y de extremidades se deben principalmente

a la manipulación de cargas, también son comunes en otros

entornos de trabajo, en los que no se dan manipulaciones de cargas y sí

posturas inadecuadas con una elevada carga muscular estática.

Se definen tres etapas en la aparición de los trastornos originados por

posturas forzadas:

• En la primera etapa aparece dolor y cansancio durante las horas de trabajo,

desapareciendo fuera de éste. Esta etapa puede durar meses o años.

A menudo se puede eliminar la causa mediante medidas ergonómicas.

• En la segunda etapa, los síntomas aparecen al empezar el trabajo y no

desaparecen por la noche, alterando el sueño y disminuyendo la capacidad

de trabajo. Esta etapa persiste durante meses.

• En la tercera etapa, los síntomas persisten durante el descanso. Se

hace difícil realizar tareas, incluso las más triviales.

Traumatismos específicos en hombros y cuellos son

1. Tendinitis del manguito de los rotadores: el manguito de los rotadores lo

forman cuatro tendones que se unen en la articulación del hombro. Los

trastornos aparecen en trabajos donde los codos deben estar en posición

elevada, o en actividades donde se tensan los tendones o la bolsa subacromial.

Se asocia con acciones repetidas de levantar y alcanzar con y

sin carga, y con un uso continuado del brazo en abducción o flexión.

2. Síndrome de estrecho torácico o costoclavicular: aparece por la compresión

de los nervios y los vasos sanguíneos que hay entre el cuello y el

hombro. Puede originarse por movimientos de alcance repetidos por

encima del hombro.

3. Síndrome cervical por tensión: se origina por tensiones repetidas del elevador

de la escápula y del grupo de fibras musculares del trapecio en la zona

del cuello. Aparece al realizar trabajos por encima del nivel de la cabeza

repetida o sostenidamente, o cuando el cuello se mantiene en flexión.

Traumatismos específicos en mano y muñeca

1. Tendinitis: es un inflamación de un tendón debida, entre otras causas, a

que está repetidamente en tensión, doblado, en contacto con una superficie

dura o sometido a vibraciones. Como consecuencia de estas acciones

el tendón se ensancha y se hace irregular.

2. Tenosinovitis: producción excesiva de líquido sinovial por parte de la

vaina tendinosa, que se acumula, hinchándose la vaina y produciendo

dolor. Se originan por flexiones y/o extensiones extremas de la muñeca.

Un caso especial es el síndrome de De Quervain, que aparece en los

tendones abductor largo y extensor corto del pulgar debido a desviaciones

cubitales y radiales forzadas.

3. Dedo en gatillo: se origina por flexión repetida del dedo, o por mantener

doblada la falange distal del dedo mientras permanecen rectas las falanges

proximales.

4. Síndrome del canal de Guyon: se produce al comprimirse el nervio cubital

cuando pasa a través del túnel Guyon en la muñeca. Puede originarse

por flexión y extensión prolongada de la muñeca, y por presión repetida

en la base de la palma de la mano.

5. Síndrome del túnel carpiano: se origina por la compresión del nervio

mediano en el túnel carpiano de la muñeca, por el que pasan el nervio

mediano, los tendones flexores de los dedos y los vasos sanguíneos. Si

se hincha la vaina del tendón se reduce la abertura del túnel presionan15

do el nervio mediano. Los síntomas son dolor, entumecimiento, hormigueo

y adormecimiento de la parte de la mano: de la cara palmar del pulgar,

índice, medio y anular; y en la cara dorsal, el lado cubital del pulgar

y los dos tercios distales del índice, medio y anular. Se produce como

consecuencia de las tareas desempeñadas en el puesto de trabajo que

implican posturas forzadas mantenidas, esfuerzos o movimientos repetidos

y apoyos prolongados o mantenidos.

Traumatismos específicos en brazo y codo

1. Epicondilitis y epitrocleítis: en el codo predominan los tendones sin vaina.

Con el desgaste o uso excesivo, los tendones se irritan produciendo

dolor a lo largo del brazo, incluyendo los puntos donde se originan. Las

actividades que pueden desencadenar este síndrome son movimientos

de extensión forzados de la muñeca.

2. Síndrome del pronador redondo: aparece cuando se comprime el nervio

mediano en su paso a través de los dos vientres musculares del pronador

redondo del brazo.

3. Síndrome del túnel cubital: originado por la fexión extrema del codo.

3. EVALUACIÓN DEL RIESGO

Esta parte tiene como finalidad analizar el puesto de trabajo y evaluar el

posible riesgo derivado de posturas forzadas (ANEXO I). Este apartado

consta de las siguientes fases:

3.1. Estudio de las condiciones de trabajo

El estudio de las condiciones de trabajo va a depender del tipo de trabajo

a analizar, la duración del ciclo y la parte del cuerpo que realiza la acción.

Existen diversos métodos de valoración de las posturas en un puesto de trabajo:

método Owas, Corlett, SWAT, VIRA, ARBAN, Keyserling, etc... Estudiados

todos ellos, como ejemplo se propone determinar el riesgo asociado

a un puesto de trabajo o a una actividad laboral concreta, mediante la utilización

del método OWAS, que consideramos el más práctico y funcional.

El método no considera los tiempos de exposición de las diferentes actividades

que realiza el trabajador debido a la imposibilidad de determinarlos

con una cierta aproximación; ya que por lo general son tareas con una dis16

tribución de las cargas de trabajo de cada actividad que no es uniforme

durante la jornada.

Es un método basado en la identificación de posturas de trabajo inadecuadas,

y las estandariza en función de las posturas del tronco, de los brazos

y de las piernas. El método también considera el nivel de carga o

esfuerzo muscular. Los niveles establecidos son los siguientes:

a. Espalda

• Recta.

• Inclinada.

• Girada.

b. Brazos

• Ambos brazos por debajo del nivel del hombro.

• Un brazo por encima del/a nivel del hombro.

• Ambos brazos por encima del/a nivel del hombro.

c. Piernas

• Sentado.

• De pie con las dos piernas rectas.

• De pie, el peso en una pierna recta.

• De pie con las rodillas flexionadas.

• De pie con el peso en una pierna y la rodilla flexionada.

• Arrodillado en una/dos rodillas.

• Caminando.

d. Fuerza o carga

• Fuerza menor o igual a 10 kg.

• Fuerza entre 10 y 20 kg.

• Fuerza mayor de 20 kg.

En el anexo I figuran tres cuadros en los que se muestran los niveles de

riesgo de las 252 (4·3·7·3) combinaciones diferentes de posturas (de brazos,

tronco y piernas) y esfuerzos de trabajo.

Los autores del método recomiendan realizar una codificación de la postura

cada cierto intervalo de tiempo (entre 10 y 30 segundos, dependiendo

del tipo de tarea) para obtener una visión general de la totalidad de posturas

adoptadas en el ciclo de trabajo analizado.

 

3.2. Evaluación global del riesgo

Se anota el riesgo de la postura más difícil que realiza el trabajador, en

el recuadro correspondiente. Este nivel oscila entre nivel 1 (situación satisfactoria)

hasta nivel 4 (situación penosa).

3.3. Cronograma de actuación

Se establece la periodicidad de los reconocimientos médicos en función

del nivel de riesgo al que está expuesto/a el trabajador/a.

4. PROTOCOLO MÉDICO ESPECÍFICO

Este protocolo está dirigido a todo trabajador/a que está expuesto/a a

posturas forzadas en su puesto de trabajo.

El objetivo es establecer las características específicas que debe reunir

el examen de salud en este colectivo laboral.

La vigilancia de trabajadores/as expuestos/as a posturas forzadas comprende

dos fases interdependientes:

• El análisis de las condiciones de trabajo, que nos permite evaluar el

riesgo del puesto de trabajo y la región anatómica que puede resultar

afectada y

• La vigilancia sanitaria específica de los trabajadores.

4.1. Historia Laboral

4.1.1. Exposiciones anteriores (anamnesis laboral). (ANEXO II)

Consta de los siguientes apartados

• Datos de filiación del trabajador

– Nombre.

– Apellidos.

– Sexo.

– Fecha de nacimiento.

– D.N.I.

– Nº de la S.S.

– Dirección.

• Datos del reconocimiento

– Nombre del médico del trabajo.

– Fecha.

– Servicio de prevención que realiza el reconocimiento.

– Tipo (propio, ajeno, trabajador designado).

• Exposiciones anteriores

– Empresa.

– Actividad (CNAE).

– Ocupación (CNO).

– Tiempo.

– Descripción del puesto de trabajo.

4.1.2. Exposición actual al riesgo

• Datos de filiación de la empresa:

– Nombre de la empresa.

– Actividad de la empresa (CNAE).

– Ocupación (CNO).

– Domicilio Social - Localidad - Centro de trabajo.

– Tamaño de la plantilla.

• Datos relativos al puesto de trabajo

– Antigüedad.

– Descripción del puesto de trabajo.

– Tipo de trabajo: tiempo y tipo de tarea.

– Herramientas y mandos que se utilizan a diario.

– Turnos de trabajo.

– Pausas en el trabajo.

– Riesgos detectados en el análisis de las condiciones de trabajo.

– Medidas de prevención adoptadas.

4.2. Historia clínica

4.2.1. Anamnesis

En la evaluación inicial después de la incorporación al trabajo, se recogerán

los siguientes datos:

• Historia laboral. Exposiciones anteriores.

• Antecedentes personales: en este apartado debemos insistir en la búsqueda

de antecedentes del sistema osteomuscular y la presencia de

posibles predisposiciones individuales.

• Antecedentes familiares.

• Hábitos personales (alcohol, tabaco, medicamentos, especificando

cantidades).

• Anamnesis dirigida por aparatos.

• Exploración clínica.

• Analítica sistemática de sangre y orina.

• Electrocardiograma a mayores de 40 años.

El examen específico periódico, se realizará con una periodicidad ajustada

al nivel de riesgo al que está sometido el trabajador, tal como se especifica

en el anexo I en el cronograma de actuación y comprenderá los epígrafes

que se especifican en el apartado siguiente.

4.2.2. Exploración clínica específica

Se realizará la anamnesis y exploración de las regiones anatómicas

implicadas en las posturas forzadas: columna vertebral, cintura escapular,

extremidades superiores y extremidades inferiores (ANEXO III). El protocolo

se ha diseñado pensando en una fácil exploración, que deberá ser anotada

en la casilla o campo correspondiente.

Estudiando la actividad específica podemos determinar cuales son las

articulaciones o complejos musculotendinosos que van a realizar ese

esfuerzo. De forma orientativa, y teniendo en cuenta que no se trata de un

listado cerrado, se especifica la región anatómica a explorar en las distintas

profesiones:

Columna cervical

– Usuarios de Pantallas de Visualización de Datos (PVD).

– Maniobras forzadas (mecánicos, mantenimiento, instalaciones y montajes).

– Archivos y almacenes.

– Manejo de cargas en el hombro (carga y descarga).

– Pintores.

Columna dorsal y lumbar

– Personal manipulador de pesos.

– Trabajadores de la construcción y servicios.

– Peonaje.

– Albañilería.

– Fontanería y calefacción.

– Encofradores y estructuristas.

– Conductores de vehículos.

– Agricultores y ganaderos.

– Trabajadores de la marina pesquera.

– Celadores.

– ATS/DUE.

– Auxiliares sanitarios.

– Pintores.

Hombro y cintura escapular

– Usuarios de Pantallas de Visualización de Datos (PVD).

– Pintores.

– Servicio de limpieza.

– Conductores de vehículos.

– Trabajadores de la construcción y servicios.

– Peonaje.

– Personal que realiza movimientos repetidos.

– Personal manipulador de pesos.

– Fontanería y calefacción.

– Carpinteros.

– Mecánicos.

– Trabajadores que utilizan las manos por encima de la altura del

hombro.

– Archivos y almacenes.

– Trabajadores de la industria textil y confección.

Brazo y codo

– Mecánicos.

– Fontanería y calefacción.

– Personal que realiza movimientos repetidos.

– Carpinteros y ebanistas.

– Chapistas.

– Trabajadores de la construcción y servicios.

– Peonaje.

– Servicio de limpieza.

– Personal manipulador de pesos.

– Archivos y almacenes.

– Conductores de vehículos.

– Usuarios de Pantallas de Visualización de Datos (PVD).

– Deportistas profesionales.

– Montadores de piecerío.

– Industria conservera.

Antebrazo y muñeca

– Mecánicos.

– Fontanería y calefacción.

– Personal que realiza movimientos repetidos.

– Carpinteros y ebanistas.

– Chapistas.

– Peonaje.

– Servicio de limpieza.

– Usuarios de Pantallas de Visualización de Datos (PVD).

– Personal manipulador de pesos.

– Montadores de piecerío.

– Industria conservera.

– Pintores.

– Cadenas de montaje.

Mano y dedos

– Personal que realiza movimientos repetidos con las manos.

– Chapistas.

– Mecánicos.

– Pintores.

– Fontanería y calefacción.

– Trabajadores de la construcción y servicios.

– Peonaje.

– Servicio de limpieza.

– Personal manipulador de pesos en cadena.

– Archivos y almacenes.

– Conductores de vehículos.

– Usuarios de Pantallas de Visualización de Datos (PVD).

– Personal manipulador de pesos.

– Deportistas profesionales.

– Montadores de piecerío.

– Industria conservera.

– Personal de hostelería.

– Cocina.

Cadera y muslo

– Personal manipulador de pesos.

– Conductores de vehículos.

– Policías.

– Vigilantes.

– Personal militar.

– Personal sanitario.

– Facultativos y ayudantes técnicos.

– Personal auxiliar (clínico, celadores , administrativos).

– Comercio.

Rodilla

– Conductores de vehículos y maquinaria móvil.

– Montadores.

– Estructuristas.

– Pintores.

– Chapistas.

– Mecánicos.

– Electricistas.

– Personal militar.

– Policía.

– Vigilantes.

– Agricultores y ganaderos.

– Personal de mantenimiento.

– Trabajadores de la construcción.

– Deportistas profesionales.

– Descargadores.

– Personal que desplaza cargas a distancia.

Pierna, tobillo y pie

– Conductores de vehículos y maquinaria móvil.

– Montadores.

– Estructuristas.

– Personal militar.

– Policía.

– Vigilantes.

– Agricultores y ganaderos.

– Trabajo en terreno irregular.

– Carteros.

– Repartidores de mercancías.

– Personal de mantenimiento.

– Trabajadores de la construcción.

– Deportistas profesionales.

– Personal de hostelería.

– En general personas que permanecen muchas horas de pie o caminando.

– Descargadores.

– Personal que desplaza cargas a distancia.

 

 

 

 

Se incluye un glosario (ANEXO IV) en las que se describen algunas de

las pruebas más frecuentes en la exploración del aparato locomotor, de

gran interés para la correcta valoración de los síntomas.

La detección precoz de los síntomas es fundamental para evitar que el

problema rebase los límites de la acción funcional inadecuada que produce

la fatiga del tejido concreto y como consecuencia la enfermedad o

lesión.

La exploración clínica aporta más del 75% de los signos para la obtención

del diagnóstico. Esta exploración física debería ser específicamente

dirigida por la anamnesis y no por exploraciones «universales». Los pilares

que sustentan la exploración son

1. Inspección.

2. Palpación.

3. Percusión.

4. Movilidad activa y pasiva.

5. Signos clínicos.

6. Exploraciones complementarias.

• Inspección: en la columna, observar la actitud postural: cifosis, lordosis,

escoliosis, gibosidad costal, tortícolis. En extremidades, observar los

contornos articulares y ver si son normales o existen deformidades.

Anotar la presencia de atrofias, cicatrices y amputaciones. La existencia

de tumefacción, desviaciones de los dedos, etc.

• Se buscarán por palpación y/o percusión, aquellos puntos anatómicos

dolorosos.

• Exploración de la movilidad activa y pasiva de:

a. Hombros y cintura escapular

– abducción o separación,

– antepulsión o elevación,

– retropulsión o atrasar,

– adducción o aproximación,

– rotación interna y

– rotación externa.

b. Columna cervical, dorsal y lumbar

– flexión,

– extensión,

– rotación derecha,

– rotación izquierda,

– lateralidad derecha y

– lateralidad izquierda.

c. Codos

– flexión,

– extensión,

– pronosupinación.

d.Muñecas

– flexión dorsal,

– flexión palmar,

– inclinación radial,

– inclinación cubital y

– pronosupinación.

e. Dedos

– flexión,

– extensión.

f. Cadera y muslo

– flexión,

– extensión,

– abducción,

– adducción,

– rotación interna y

– rotación externa.

g. Rodillas

– flexión y

– extensión.

h.Tobillo

– lexión dorsal,

– flexión plantar,

– inversión (subastragalina) y

– eversión (subastragalina).

i. Pie

– flexión,

– extensión,

– abducción,

– adducción,

– rotación interna y

– rotación externa.

• La presencia de dolor y su irradiación. Especificar forma de comienzo:

agudo o insidioso. Especificar curso del dolor: continuo, brotes o cíclico.

• La existencia de signos clínicos.

4.3. Control biológico y estudios complementarios específicos.

No existen indicadores biológicos, por lo tanto no corresponde en este

apartado hablar sobre control biológico.

La realización de otras pruebas complementarias corresponde al nivel

especializado de asistencia sanitaria.

4.4. Criterios de valoración

Para considerar la lesión que presenta el trabajador «de origen laboral»

se deben cumplir una serie de criterios:

• Existencia de posturas forzadas en el puesto de trabajo.

• Aparición de los síntomas después del comienzo del trabajo actual y

persistencia de ellos.

• Mejoría o desaparición de los síntomas con el descanso y reaparición

o agravamiento tras reemprender el trabajo.

• Correlación topográfica de las lesiones.

Se valorarán fundamentalmente los datos referidos a la columna vertebral,

cintura escapular, extremidades superiores y extremidades inferiores.

Haciendo hincapié en los apartados referidos al dolor y a la limitación de

movilidad comparándola con valores de exámenes anteriores.

 

 

 

Los criterios de valoración se definen como sigue:

Apto.

No apto.

En observación.

Apto: Cuando el trabajador no presenta una afección osteomuscular o

en la anamnesis no revela una fatigabilidad anormal. El trabajador podrá

desempeñar su tarea habitual sin ningún tipo de restricción.

No apto: Calificación que recibe el trabajador cuando el desempeño de

las tareas impliquen problemas serios de salud o ésta le imposibilite la realización

de las mismas.

En observación: Calificación que recibe el trabajador que está siendo

sometido a estudio y/o vigilancia médica a fin de determinar su grado de

capacidad.

La valoración de los signos y síntomas se realiza en cinco grados en

orden numérico

Grado 0 Ausencia de signos y síntomas.

Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia de sintomatología sugestiva.

Grado 2 Grado 1 más contractura y/o dolor a la movilización.

Grado 3 Grado 2 más dolor a la palpación y/o percusión.

Grado 4 Grado 3 más limitación funcional evidente clínicamente.

 

5. NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DEL PROTOCOLO MÉDICO

ESPECÍFICO

El protocolo de vigilancia de los trabajadores expuestos a posturas forzadas

comprende una evaluación del riesgo, estableciéndose cuatro niveles

de riesgo. Se debe indicar, en el recuadro correspondiente, el riesgo de

la postura más difícil que realiza el trabajador. Se establece un cronograma

de actuación en relación a las características específicas de cada trabajador

y al nivel de riesgo que se encuentra sometido, estableciéndose la

periodicidad de los exámenes periódicos.

En la elaboración de la historia clínico-laboral, en las preguntas de elección

única si/no, se señalará con una cruz la que corresponda. En el caso

de preguntas de elección múltiple habrá que marcar con una cruz la respuesta

elegida. Cuando el dato requerido sea una fecha, se contestará el

día, mes y año. Si fuera imposible conocer este dato con exactitud, se anotará

una fecha aproximativa. Si se trata de una respuesta abierta es muy

importante proporcionar la información de forma clara y precisa.

Se cumplimentará la hoja de recogida de datos del examen del sistema

osteomuscular, recogiendo información sobre las diferentes áreas que se

exploran para la obtención del diagnóstico y valorar la aptitud para su trabajo

habitual.

Lo ideal sería que todos los items o apartados fueran rellenados, evitando,

si fuera posible, que alguno quedase en blanco.

6. CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN LAS ALTERACIONES QUE SE

DETECTEN

En primer lugar deberá tenerse en cuenta la actuación sobre el medio

para eliminar o reducir el riesgo. Se deberán corregir posturas y movimientos

anómalos o forzados, los apoyos prolongados, los movimientos y esfuerzos

repetidos. En definitiva, se mejorarán las condiciones de trabajo.

Se adoptarán medidas organizativas: rotaciones o pausas más frecuentes

en el puesto de trabajo, de forma provisional o definitivamente, para evitar

lesiones. Formación de los trabajadores e información sobre los riesgos

laborales y las medidas de prevención. Control de la eficacia de la información

y formación a los trabajadores.

Control periódico de las condiciones, la organización y los métodos de

trabajo y el estado de salud de los trabajadores.

Siempre que se detecte el menor indicio de desviación de los valores

considerados normales o la presencia de síntomas achacables a una

enfermedad, el trabajador deberá ser remitido al especialista médico quien

dictaminará y cuantificará el alcance de las lesiones realizando las pruebas

complementarias oportunas.

7. LEGISLACIÓN APLICABLE

1. Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales.

2. R.D. 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de

los Servicios de Prevención.

3. R.D. 487/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mínimas de Seguridad

y Salud relativas a la manipulación manual de cargas que entrañe

riesgos, en particular dorsolumbares, para los trabajadores.

4. R.D. 488/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mínimas de seguridad

y salud relativas al trabajo con equipos que incluyen pantallas de

visualización.

 

ANEXO I

EVALUACIÓN DEL RIESGO EN POSTURAS FORZADAS

El análisis se efectúa sobre la postura más difícil.

 

        FUERZA MENOR DE 10 KG.                            FUERZA ENTRE 10 Y 20 KG.

 

 

 

 

       FUERZA MAYOR DE 20 KG.

 

NIVEL DE RIESGO SIGNIFICADO

1 Posturas que se consideran normales, sin riesgo

de lesiones musculoesqueléticas, y en las que no

es necesaria ninguna acción.

2 Posturas con ligero riesgo de lesión musculoesquelética

sobre las que se precisa una modificación

aunque no inmediata.

3 Posturas de trabajo con riesgo alto de lesión. Se

debe modificar el método de trabajo tan pronto

como sea posible.

4 Posturas con un riesgo extremo de lesión musculoesquelética.

Deben tomarse medidas correctoras

inmediatamente.

 

EVALUACIÓN GLOBAL

DEL RIESGO

 

CRONOGRAMA DE ACTUACIÓN EN TRABAJADORES/AS

EXPUESTOS/AS A MOVIMIENTOS REPETIDOS

 

 

 

 


* Riesgo no tolerable: se deberán adoptar prioritariamente medidas para la eliminación o

reducción del riesgo al nivel más bajo que sea razonablemente posible.

 

ANEXO II

HISTORIA CLÍNICO-LABORAL

HISTORIA LABORAL

1. Datos de filiación del trabajador/a

Apellidos y nombre  ..........................................................................................................................................

Sexo: o H o M

Fecha de nacimiento:......................................................................................................................................

Nº de la SS:............................................................... D.N.I...............................................................................

Dirección:...................................................................................................................................................................

Historia Nº:............................................ Fecha de realización: ............................................................

2. Datos del reconocimiento

Nombre y apellidos del médico del trabajo...................................................................................

Nº de colegiado: ..................................................................................................................................................

Fecha de realización:......................................................................................................................................

Servicio de prevención que realiza el reconocimiento:......................................................

Tipo (propio, ajeno, trabajador designado):..................................................................................

3. Exposición actual al riesgo

Datos de filiación de la empresa:

Empresa: ...................................................... CNAE:.................................... CNO:.......................................

Domicilio Social: .......................................................... Localidad:.............................................................

Centro de trabajo: ..............................................................................................................................................

Tamaño de plantilla: .........................................................................................................................................

 

Datos relativos al puesto de trabajo:

Antigüedad en el puesto de trabajo:...................................................................................................

Descripción del puesto de trabajo:.......................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

Tipo de trabajo:

Tiempo de tarea:

Nº de horas/día en el trabajo: ...........................................................................................................

o Esporádico.

o Continuo: >2h y < 4 h.

o Continuo: > 4 h.

Ciclo de Trabajo:

o Largo: > 2 minutos.

o Moderado: 30 segundos - 1 a 2 minutos.

o Corto: hasta 30 segundos.

Manipulación de cargas:

o < de 1 Kg.

o Entre 1 Kg. y 3 Kgs.

o > de 3 Kgs.

Tipo de tarea:

o Movimientos de alcance repetidos por encima del hombro.

o El cuello se mantiene flexionado.

o Giros de columna.

o Movimientos de flexión o extensión forzados de la muñeca.

o Compresión de nervio a través de dos vientres musculares.

o Desviaciones cubitales o radiales forzadas de muñeca.

o Rotación extrema del antebrazo.

o Flexión extrema del codo.

o Flexión mantenida de dedos.

o Otros. Especificar:

 

Herramientas y mandos que utiliza a diario (describir)......................................................

............................................................................................................................................................................................

Turnos de trabajo (especificar):

Pausas en el trabajo:

Pausas

Horas 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª

Observaciones:.....................................................................................................................................................

Nº de trabajadores expuestos a posturas forzadas:.............................................................

¿Han sido evaluados anteriormente los riesgos de su puesto de trabajo?

o Si o No

En caso afirmativo indicar la fecha aproximada de la última evaluación:..................

Anotar en caso de conocerlos, qué riesgos para la salud fueron detectados:

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

4. Exposiciones anteriores

EMPRESA ACTIVIDAD (CNAE) OCUPACIÓN (CNO) TIEMPO (MESES)

DESCRIPCIÓN DEL PUESTO DE TRABAJO:

EMPRESA ACTIVIDAD (CNAE) OCUPACIÓN (CNO) TIEMPO (MESES)

DESCRIPCIÓN DEL PUESTO DE TRABAJO:

EMPRESA ACTIVIDAD (CNAE) OCUPACIÓN (CNO) TIEMPO (MESES)

DESCRIPCIÓN DEL PUESTO DE TRABAJO:

 

HISTORIA CLÍNICA

5. Anamnesis

– ¿Ha padecido alguna enfermedad? (recoger las citadas en el epígrafe 2.4).

– Especificar trastornos congénitos o adquiridos que repercutan en las

posturas forzadas.

– ¿Ha padecido fracturas o traumatismos graves?

– De las enfermedades citadas anteriormente ¿Se consideró como enfermedad

profesional o accidente de trabajo?. En caso afirmativo especificar

cuales.

– ¿Cursó con baja? o Si o No

– ¿Presentan lesiones similares otros compañeros de trabajo?

o Si o No

– ¿Ha padecido alguna de estas enfermedades?

o Diabetes Mellitus.

o Hiperuricemia mantenida o gota.

o Colagenosis.

o Hipotiroidismo.

o Osteoporosis.

o Osteomalacia.

o Reumatismo.

– ¿Practica algún deporte con regularidad?

– ¿Realiza tareas domésticas?

– ¿Se dedica a alguna actividad extralaboral en la que realice posturas forzadas?

– Mencione sus aficiones:

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

 

ANEXO III

EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR EN EXPUESTOS

A POSTURAS FORZADAS

COLUMNA VERTEBRAL. DESVIACIÓN DEL EJE ANTERO-POSTERIOR

Curvas fisiológicas ant-post Normal Aumentada Disminuida

Cervical

Dorsal

Lumbar

MOVILIDAD - DOLOR

Flexión Extens. Lateralización Lateralización Rotación Rotación Dolor Irradiaizquierda

derecha derecha izquierda 0/4 ción

Cervical

Dorsal

Lumbar

DESVIACIONES DEL EJE LATERAL

Eje lateral Normal Concavidad derecha Concavidad izquierda

Dorsal

Lumbar

PALPACIÓN

Apófisis espinosas dolorosas Contractura muscular

Columna cervical

Columna dorsal

Columna lumbar

 

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA +/-

Lasègue Dcha.

Izda.

Schober Dcha.

Izda.

Bragard Dcha.

Izda.

Valsalva

 

ARTICULACIONES: MOVILIDAD - DOLOR

Articulación Abducc. Adduc. Flexión Extensión Rot. Rot. Dolor Irradiación Alt. masa

externa interna 0/4 muscular

Hombro Dch.

Izq.

Codo Dch.

Izq.

Muñeca Dch.

Izq.

Mano y Dch.

dedos Izq.

Cadera Dch.

Izq.

Rodilla Dch.

Izq.

Tobillo Dch.

Izq.

41

Varo Valgo

Codo Dcho.

Izda.

Genu Dcha.

Izda.

Cavo Plano

Pie Dcho.

Izda.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA +/-

Test de Phalen Dcho.

Izda.

Test de Tinel Dcho.

Izda.

Signo de Finkelstein Dcho.

Izda.

EXPLORACIÓN DE RODILLA +/-

Lachman Dcha.

Izda.

Pivot Dcha.

CARE Izda.

Pivot Dcha.

CARI Izda.

Cajón Dcha.

anterior Izda.

Cajón Dcha.

posterior Izda.

Bostezo Dcha.

L. Lat. Ext. Izda.

Bostezo Dcha.

L. Lat. Int. Izda.

EXPLORACIÓN DE CADERA +/-

Trendelenburg Dcha.

Izda.

EXPLORACIÓN MENISCAL +/-

Steimann Dcha.

Izda.

Graham Apley Dcha.

Izda.

Mac Murray Dcha.

Izda.

Moragas Dcha.

Izda.

 

VALORACIÓN:

Apto o No apto o En observación o

Descripción:.............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Grado 0 Ausencia de signos y síntomas.

Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia de sintomatología sugestiva.

Grado 2 Grado 1 más contractura y/o dolor a la movilización.

Grado 3 Grado 2 más dolor a la palpación y/o percusión

Grado 4 Grado 3 más limitación funcional evidente clínicamente.

DOLOR:

Forma de comienzo: o Agudo o Insidioso

Curso: o Continuo o Brotes o Cíclico

OBSERVACIONES:

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

Fecha de realización del protocolo:

Fecha de la próxima revisión:

Nombre, firma y nº de colegiado del facultativo.

 

ANEXO IV

GLOSARIO TERMINOLÓGICO Y DE EXPLORACIÓN

DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR

EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Maniobra de Schober: Mide el grado de flexibilidad de la columna vertebral.

Se efectúa una marca sobre la piel en la zona correspondiente a la

apófisis espinosa de la vértebra S1, así como 10 cm. más arriba. En flexión

anterior, la distancia entre las dos marcas cutáneas se amplía hasta 15 cm.,

mientras que en flexión posterior (reclinación) se acorta hasta 8-9 cm.

Maniobra de compresión cervical axial: consiste en realizar con el

enfermo sentado una maniobra de presión sobre la cabeza para transmitirlo

a la columna cervical. El dolor se localiza en el punto lesional.

Signo de Adson: elevación del brazo por encima del hombro en posición

de abducción, palpando simultáneamente la arteria radial; la desaparición

del pulso al ir elevando el brazo es signo de compresión del paquete

vasculonervioso de las extremidades superiores en los músculos escalenos,

por hipertrofia o por costilla cervical.

EXPLORACIÓN DE LAS RAÍCES CERVICALES

RAÍZ FUERZA SENSIBILIDAD REFLEJOS

C5 Abducción del hombro Región deltoidea

C6 Flexión del codo Borde radial del brazo Bicipital

Extensión del carpo Borde radial del antebrazo. 1-2 dedos Estilorradial

C7 Extensión del codo Cara posterior del brazo Tricipital

Flexión del carpo Cara post. del antebrazo. 2-3 dedos

C8 Flexión de los dedos Borde cubital del brazo

Cara post. del antebrazo. 4-5 dedos

44

COLUMNA LUMBAR

Signo de Valsalva

Aumento de la presión intrabdominal. Introducir aire en inspiración forzada

y hacer fuerzas para defecar. Positividad de la prueba: dolor en el nivel

metamérico sospechoso de patología discal.

SIGNOS DE ESTIRAMIENTO DE LAS RAÍCES LUMBARES

Signo de Lasègue

En decúbito supino: elevación alternativa de ambas extremidades con la

rodilla estirada, flexionando las caderas; es positivo si el dolor referido lo

hace desde la columna lumbar hasta la pantorrilla. Señalar los grados a los

que se produce el dolor al elevar el miembro, en general no es valorable si

es positivo por encima de 60o.

Si el dolor se refiere a la parte posterior de las rodillas es por retracción

de los músculos isquiotibiales y es negativo. Si por el contrario el dolor se

manifiesta a lo largo de todo el trayecto del nervio ciático, es positivo.

Existe el signo de Lasègue invertido que consiste en realizar la misma

maniobra pero sentado elevando el miembro hacia arriba en extensión de

rodillas y flexión de las caderas. Este signo es muy útil en la simulación.

Igualmente, otra forma menos habitual de explorar el s. de Lasègue es

hacer estirar la rodilla al paciente desde la posición sentado, realizándose

de esta manera una maniobra de estiramiento del nervio ciático improvisada

pero veraz, aunque no tenga la precisión del s. de Lasègue tradicional.

Signo de Bragard

En la misma posición del signo de Lasègue, se flexiona el tobillo dorsalmente

forzándolo. Si el dolor aumenta con la maniobra y lo hace a menos

grados que los producidos por el signo de Lasègue, es positivo; si no lo

hace, es negativo.

Síndrome de Baastdrup

Afección de la columna vertebral por rozamiento de dos o más apófisis

espinosas, manifestándose con dolor selectivo en la palpación de la espinosa

correspondiente.

Radiológicamente se aprecia entre ambas espinosas una fina línea de

esclerosis subcondral.

Una variante de este síndrome es el de las megapófisis transversas de

L5 cuando contactan con las alas laterales del sacro.

EXPLORACIÓN DE LAS RAÍCES LUMBOSACRAS

RAÍZ FUERZA SENSIBILIDAD REFLEJOS

L1 Flexión de cadera Ingle Cremastérico

Dorso del trocánter

L2 Flexión de cadera Cara anterior del muslo Cremastérico

Abducción de cadera Adductor

L3 Flexión de cadera Cara anterior del muslo Rotuliano

Abducción de cadera

Extensión de rodilla

L4 Extensión de la rodilla Cara interna de la pantorrilla Rotuliano

hasta cara interna del pie Glúteo

L5 Extensión del dedo gordo Cara lateral de la pierna Tibial posterior

Flexión dorsal del tobillo Dorso del pie Glúteo

S1 Flexión plantar del pie Planta del pie, talón Aquíleo

Flexión de rodilla Cara lateral del pie

UTILIDAD DE LA TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA

Y LA RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

Tomografía computadorizada Resonancia magnética nuclear

Estenosis del canal raquídeo Tumores medulares

Artropatías interapofisarias Infecciones

Cicatrices epidurales postquirúrgicas Tumores extramedulares

Tumores primarios o secundarios Siringomielia

Traumatismos raquídeos Atrofia, infarto medular,

esclerosis múltiple

Infección con absceso paraespinal Hernia discal

 

EXPLORACIÓN DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

Hombros y cintura escapular

Aunque no sea así en apariencia, la patología de la articulación escápulo-

humeral es muy frecuente. El hombro al ser una articulación «colgante»

debe soportar una gran tensión de los elementos que lo mantienen y debemos

ser conscientes que tanto la musculatura escapular, como la toracohumeral

soportan una tensión muy importante y es a ella a la que tendremos

que prestar una mayor atención. Por ello es necesario tener presente

el concepto funcional de la cintura escapular.

La patología tendinosa es una de las piezas más importantes en la patología

del hombro.

La articulación del hombro, como ya es conocido, dispone de una estructura

capsuloligamentosa llamada «manguito» que recoge los tendones de

los músculos supraespinoso y de los rotadores internos y externos del

hombro. En ella asienta una importante patología en relación fundamentalmente

con los movimientos de abducción y antepulsión, así como del

impacto de la punta del acromion contra estas estructuras tendinosas, de

acuerdo con las peculiaridades anatómicas de este hueso, que da lugar al

llamado síndrome de compresión subacromial.

Por otro lado, la parte anterior del hombro tiene otra estructura de gran

interés que es la inserción en la cápsula articular del tendón de la porción

larga del bíceps, ésta adquiere un gran protagonismo en aquellos trabajos

que obligan a sostener con los brazos grandes cargas y pesos o a realizar

esfuerzos medianos pero repetidos.

Finalmente, las estructuras de sostén del hombro se ven frecuentemente

afectadas en sus inserciones periescapulares y del raquis en aquellos

profesionales que deben realizar posturas forzadas de complejidad mecánica

para estas articulaciones.

Codos

La inspección de los resaltes óseos y de las inserciones músculo-tendinosas

y su palpación es de gran interés para la identificación de los signos clínicos .

No se debe nunca olvidar que la pronosupinación es un movimiento fundamentalmente

del codo, aunque diversos autores lo identifican con la

muñeca, ya que es allí donde se ve y tiene su expresión funcional este movimiento.

Sin embargo, la presencia de dolor en la cabeza del radio a nivel del

codo nos pone de manifiesto sus trastornos.

 

Muñecas y Manos

La exploración de las manos debe recoger todos los detalles con respecto

a la localización del dolor.

Son puntos de singular interés:

Tabaquera anatómica

Dolor característico de las lesiones del escafoides.

Sobre el hueso pisiforme, inserción del cubital anterior.

Cara palmar del escafoides: asiento del tendón de los radiales flexores

del carpo.

Estiloides Radial

Signo de Finkelstein: con el se puede detectar alteraciones del tendón

abductor largo del pulgar (enf. de De Quervain o tenosinovitis estenosante)

o de la propia estiloides radial, que juega un papel fundamental en

los movimientos de inclinación de la mano.

Dorso de la muñeca

Para identificar lesiones de los huesos de la primera y segunda fila del

carpo.

Estiloides cubital

Importante en los movimientos de lateralidad. Debe prestarse importancia

a su prominencia o resalte, tanto unilateral como bilateral (Enf. de

Madelung o carpo triangular) y en los acortamientos tanto congénitos

como adquiridos del radio (frecuentes tras fracturas de Colles). Es de

una gran importancia para las personas que manejan pesos o realizan

movimientos repetidos con las muñecas.

Articulación trapecio-metacarpiana

Frecuente asiento de artritis en personas que manejan menaje de cocina

o deben realizar oposiciones del pulgar forzadas como la de sostener

pesos entre los dedos pulgar e índice o realizar movimientos repetidos

de esa manera.

 

Articulaciones metacarpofalángicas de los dedos

Especialmente la del pulgar, sobre la que, debido a su gran variedad de

movimientos, frecuentemente suelen aparecer artritis traumáticas.

Inspección de los dedos

Los dedos son frecuentemente asiento de lesiones tanto agudas (heridas,

amputaciones) como degenerativas (artritis degenerativas, reumatoide,

etc.) que producen deformidades en los dedos o en otras ocasiones anquilosis

de éstos.

Puede resultar compleja la medición de la movilidad de los dedos. El

movimiento de los dedos es únicamente en flexión o en extensión. Ello nos

permite valorar la movilidad de los distintos dedos entre 0o y 110o en los

dedos más móviles.

Signo de Tinel

Maniobra de percusión sobre el trayecto anatómico de cualquier nervio

que haya sido lesionado; es positivo cuando al percutir, el paciente describe

sensación de calambre que generalmente se irradia por el trayecto del

nervio. Lo importante es valorar la progresión en sentido distal del dolor

eléctrico ya que manifiesta la recuperación de la conducción nerviosa en el

nervio lesionado.

EXPLORACIÓN DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Caderas

Las caderas son estructuras articulares que por sus características anatómicas

tienen una patología escasa y generalmente degenerativa por la

gran carga que deben soportar.

Sin embargo en la patología laboral se puede observar con alguna frecuencia,

la aparición de las bursitis trocantéreas, inflamaciones de las bolsas

sinoviales que se producen como consecuencia de posturas forzadas y

del roce con superficies duras de los resaltes óseos (trocánter mayor).

Son menos frecuentes la patología de los adductores, que en la etiología

laboral son raras y generalmente ligadas a posturas muy forzadas

de apertura de las piernas; también se observa en los jugadores de fútbol

profesionales y puede verse en personas que deben caminar frecuentemente

por terrenos blandos (barro, arena etc.). Su máximo exponente

es la osteopatía dinámica del pubis.

 

Signo de Thomas

Posición decúbito supino. Se realiza mediante la flexión forzada de una

cadera, lo que produce la flexión de la cadera contralateral y es signo de

rigidez articular generalmente por fenómenos degenerativos.

La palpación dolorosa de la región inguinal nos hace sospechar la

existencia de una artritis de cadera.

El signo más característico de la cadera es el Signo de Trendelenburg:

Se realiza en posición de pie. Se hace colocar al paciente sobre una

cadera elevando la contralateral; si es capaz de levantar la cadera es normal.

Si claudica y deja caer la cadera es positivo. Ocurre en lesiones del

músculo glúteo mediano y en la inestabilidad de la cadera por luxación congénita.

También se puede apreciar en las bursitis trocantéreas y en las tendinitis

glúteas, que son infrecuentes.

Una maniobra muy útil para la exploración de las articulaciones es el

Signo del «mango de bombeo» consistente en tomar la pierna afecta

haciendo presión con una mano sobre la rodilla en sentido axial y con la otra

flexionándola y extendiéndola como en las antiguas bombas de agua

manuales; si aparece dolor es por alteración de las sacroilíacas.

Las maniobras de presión anteroposterior y lateral de las crestas

ilíacas, también sirven para valorar el estado de estas articulaciones.

Exploración de las rodillas

La patología de la rodilla es la de mayor incidencia dentro de la patología

laboral, sin embargo no debemos olvidar que es en la practica deportiva

y en la patología degenerativa donde se encuentra el grueso de las lesiones

de las rodillas.

Signo del «cepillo» rotuliano

En el que hacemos pasar las superficies articulares de la rótula sobre el

cóndilo femoral con la rodilla en extensión, notaremos una sensación

similar al roce de un cepillo con tejido siendo frecuentemente doloroso y

especialmente en personas que practican deporte o en aquellas que

sufren una implantación anormalmente alta o baja de la rótulas. Es una

maniobra que nunca debe dejar de realizarse.

Signo de la «tecla» rotuliana

Consiste en hacer presión sobre la rótula en posición de reposo, en

extensión de la rodilla; si se nota el choque de las facetas rotulianas

como la sensación de tocar una tecla de piano, significa que existe líquido

en su interior. Es característico de los derrames articulares muy frecuentes

en la rodilla; suele ser más patente si se oprime suavemente el

fondo de saco subcuadricipital en derrames pequeños.

Para una correcta exploración de la rodilla es necesario valorar su estabilidad

ligamentosa. Se realizan las maniobras de poner en tensión los

ligamentos laterales interno y externo y los ligamentos cruzados anterior

y posterior. Si el ligamento explorado es insuficiente, se aprecia el despegue

o deslizamiento de las superficies articulares, y en el caso más

grave se habla de bostezo es decir que la articulación se entreabre al

explorarla.

Signo de Lachman

Tomando la tibia y el fémur con ambas manos, se realizan movimientos

en sentido anterior para comprobar que no existe desplazamiento anómalo

de los dos extremos óseos.

Signo del cajón

Es una maniobra destinada a valorar los ligamentos cruzado anterior y

posterior, consiste en colocar al enfermo en posición de flexión de 90o,

realizando enérgicamente intentos de atraer y alejar la tibia. Si se desliza

la tibia, hacia adelante o atrás existe positividad del cajón, que significa

la claudicación del ligamento, bien por laxitud o por rotura de

éste.

Signo del Pivot CARE

Consiste en una maniobra de cajón en rotación externa de la tibia, sirve

para valorar la existencia de lesiones asociadas del ligamento lateral

externo y del cruzado anterior.

Signo del Pivot CARI

La maniobra del cajón se realiza en rotación interna para valorar el ligamento

lateral interno y el cruzado anterior.

Signos meniscales

Las lesiones de los meniscos son muy frecuentes. Se suelen producir en

maniobras de flexoextensión combinadas con la rotación interna o externa

y es frecuente entre personas que deben saltar de una altura superior

a 50 cm. como los conductores de vehículos pesados y para aquellas

que deben permanecer mucho tiempo en cuclillas, los que utilizan escaleras

de mano, etc.

La sistemática de la exploración es importante, debe saberse que es lo

que se busca en cada momento exploratorio.

Signo de Mac Murray

Posición sentado con las rodillas colgando. Palpar el punto doloroso

meniscal y manteniendo el dedo sobre la interlinea en el lugar del dolor,

ejecutar movimientos de flexión y extensión observando la disminución

del dolor en relación con el desplazamiento del menisco hacia atrás y

hacia adelante. Es positivo cuando el dolor desaparece en una posición

y vuelve a aparecer al volver a la posición anterior.

Signo de Steiman

Posición sentado con las rodillas colgando. Se efectúan maniobras de

flexo-extensión combinando con rotaciones interna y externa.

Steiman describió dos signos en relación el 1º con el dolor en los movimientos

de flexoextensión y posteriormente el combinado de flexoextensión

y rotaciones interna y externa alternativa.

El dolor aparece en la flexoextensión solo en las grandes lesiones meniscales

(bloqueos). Sin embargo habitualmente hacemos el Steiman II que

une la flexoextensión con las rotaciones, lo que nos permite realizar el

estiramiento del menisco interno al realizar la rotación externa y del

menisco externo al realizar la rotación interna; será positivo para cada

menisco en una de estas posiciones.

Signo de Graham-Apley

Posición decúbito prono. Maniobra de flexoextensión de la rodilla, con

maniobras alternativas de rotación interna y rotación externa de la

misma, ejerciendo una presión axial sobre los cóndilos femorales y la

meseta tibial desde la planta de los pies. Es positiva al producir dolor

sobre uno de los meniscos al ejercer la presión y la rotación con estiramiento

del menisco correspondiente.

Maniobra de Moragas: consiste en colocar el tobillo por encima de la

rodilla contralateral, en flexión de la rodilla y desplazar ésta en sentido

anteroposterior en dirección a la mesa de exploración; el dolor en la interlinea

externa es positivo y signo de lesión del menisco externa.

 

Tobillo y pié

El pie, como órgano efector de la Marcha tiene un protagonismo importante

en aquellas ocupaciones u oficios que exijan largas permanencias de

pie o caminando.

En la exploración del pie es muy importante conocer las deformidades ortopédicas

existentes; es de sobra conocida la exclusión para realizar el Servicio

Militar a las personas que padecen pies planos. Aunque ello no es razonable

desde un punto de vista funcional, sí es cierto que las personas que padecen

deformidades en los pies sufren frecuentemente algias en relación con el

exceso de actividad de estos. Por todo ello es necesario realizar una plantigrafía

que nos de el perfil anatómico del pie. Es frecuente encontrar:

Pies planos

En sus diversos grados (18% de los explorados).

Pies cavos

En los que la huella plantar se encuentra disminuida en su superficie de

apoyo (12%).

Pies equinos

Consistentes en la rigidez en flexión del tobillo por acortamiento del tendón

de Aquiles.

Pies zambos

Equino varo (hacia la línea media). Supinados mirando la planta del pie

hacia adentro y arriba

* Talalgia: es una afeccción que frecuentemente se desarrolla en adultos

obesos y se caracteriza por dolor en la inserción calcánea de la fascia

plantar. Se acompaña de bursitis precalcánea y a veces de calcificación

de la inserción (espolones calcáneos).

* Sesamoiditis: son frecuentes en personas que deban permanecer largo

tiempo en «puntillas» (bailarinas profesionales, ciclistas, saltadores,

etc.).

La presencia de uñas en teja provenzal o media caña son frecuentemente

asiento de uñas incarnatas; también son frecuentes las onicogrifosis,

afecciones de las uñas en las que éstas se hipertrofian en forma

corniforme. Ambas producen molestias habitualmente y pueden aparecer

por el uso de calzado inadecuado y/o por corte excesivo.

 

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