EJEMPLO DE CALENDARIO PARA 2009 EN bARCELONA ...CALENDARIO 2009..
Posturas forzadas
SUMARIO.
1. CRITERIOS DE APLICACIÓN
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
2.1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS
2.2. FUENTES DE EXPOSICIÓN Y USOS
2.3. MECANISMO DE ACCIÓN
2.4. EFECTOS SOBRE LA SALUD
3. EVALUACIÓN DEL RIESGO
3.1. ESTUDIO DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO
3.2. EVALUACIÓN GLOBAL DEL RIESGO
3.3. CRONOGRAMA DE ACTUACIÓN
4. PROTOCOLO MÉDICO ESPECÍFICO
4.1. HISTORIA LABORAL
4.1.1. Exposiciones anteriores
4.1.2. Exposición actual al riesgo
4.2. HISTORIA CLÍNICA
4.2.1. Anamnesis
4.2.2. Exploración clínica específica
4.3. CONTROL BIOLÓGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECÍFICOS
4.4. CRITERIOS DE VALORACIÓN
5. NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DEL PROTOCOLO MÉDICO ESPECÍFICO
6. CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN LAS ALTERACIONES QUE SE DETECTEN
7. LEGISLACIÓN APLICABLE
ANEXOS:
1. EVALUACIÓN DEL RIESGO EN TRABAJADORES EXPUESTOS A POSTURAS FORZADAS
2. HISTORIA CLINICO-LABORAL
3. EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR EN EXPUESTOS A POSTURAS FORZADAS
4. GLOSARIO TERMINOLÓGICO Y DE EXPLORACIÓN DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR
POSTURAS FORZADAS
1. CRITERIOS DE APLICACIÓN
Vigilancia médica en aquellos operarios con trabajos que supongan posiciones
forzadas e incómodas durante toda o parte de su jornada laboral de forma habitual.
Sin pretender dejar de lado otras ocupaciones o tareas laborales, las ocupaciones que deberán tenerse en cuenta para la aplicación del protocolo del manejo manual de cargas son:
• Cirujanos.
• Dependientes de comercio.
• Peluquería.
• Mecánicos montadores.
• Vigilantes.
• A.T.S. y auxiliares.
• Cocineros camareros.
• Agricultores.
• Fontaneros.
• Administrativos en general.
• Limpieza.
• Mineros.
• Albañilería en general.
• Pintores.
• Otras.
2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
2.1. Definiciones y conceptos
Posiciones de trabajo que supongan que una o varias regiones anatómicas
dejen de estar en una posición natural de confort para pasar a una posición
forzada que genera hiperextensiones, hiperflexiones y/o hiperrotaciones
osteoarticulares con la consecuente producción de lesiones por sobrecarga.
Las posturas forzadas comprenden las posiciones del cuerpo fijas o restringidas,
las posturas que sobrecargan los músculos y los tendones, las posturas que cargan las articulaciones de una manera asimétrica, y las posturas que producen carga estática en la musculatura.
Existen numerosas actividades en las que el trabajador debe asumir una
variedad de posturas inadecuadas que pueden provocarle un estrés biomecánico
significativo en diferentes articulaciones y en sus tejidos blandos
adyacentes.
Las tareas con posturas forzadas implican fundamentalmente a tronco,
brazos y piernas.
2.2. Fuentes de exposición y usos
Existen numerosas actividades en las que el trabajador adopta posturas
forzadas: son comunes en trabajos en bipedestación, sedestación prolongada,
talleres de reparación, centros de montaje mecánico, etc., pudiendo dar lugar a lesiones musculoesqueléticas.
2.3. Mecanismos de acción
Las posturas de trabajo inadecuadas es uno de los factores de riesgo más
importantes en los trastornos musculoesqueléticos. Sus efectos van desde las
molestias ligeras hasta la existencia de una verdadera incapacidad.
Existen numerosos trabajos en los que el trabajador debe asumir una
postura inadecuada desde el punto de vista biomecánico, que afecta a las
articulaciones y a las partes blandas.
Existe la evidencia de que existe una relación entre las posturas y la aparición
de trastornos musculoesqueléticos, pero no se conoce con exactitud
el mecanismo de acción (W. Monroe Keyserling). No existe un modelo razonablemente
comprensible que permita establecer criterios de diseño y prevenir
los trastornos que se producen.
Aunque no existen criterios cuantitativos para distinguir una postura
inadecuada, o cuanto tiempo puede adoptarse una postura sin riesgo, es
evidente que la postura es un efecto limitador de la carga de trabajo en el
tiempo, o de la efectividad de un trabajador.
2.4. Efectos sobre la salud
Las posturas forzadas en numerosas ocasiones originan trastornos musculoesqueléticos.
Estas molestias musculoesqueléticas son de aparición
lenta y de carácter inofensivo en apariencia, por lo que se suele ignorar el
síntoma hasta que se hace crónico y aparece el daño permanente; se localizan
fundamentalmente en el tejido conectivo, sobretodo en tendones y sus
vainas, y pueden también dañar o irritar los nervios, o impedir el flujo sanguíneo
a través de venas y arterias. Son frecuentes en la zona de hombros
y cuello.
Se caracteriza por molestias, incomodidad, impedimento o dolor persistente
en articulaciones, músculos, tendones y otros tejidos blandos, con o
sin manifestación física, causado o agravado por movimientos repetidos,
posturas forzadas y movimientos que desarrollan fuerzas altas.
Aunque las lesiones dorsolumbares y de extremidades se deben principalmente
a la manipulación de cargas, también son comunes en otros
entornos de trabajo, en los que no se dan manipulaciones de cargas y sí
posturas inadecuadas con una elevada carga muscular estática.
Se definen tres etapas en la aparición de los trastornos originados por
posturas forzadas:
• En la primera etapa aparece dolor y cansancio durante las horas de trabajo,
desapareciendo fuera de éste. Esta etapa puede durar meses o años.
A menudo se puede eliminar la causa mediante medidas ergonómicas.
• En la segunda etapa, los síntomas aparecen al empezar el trabajo y no
desaparecen por la noche, alterando el sueño y disminuyendo la capacidad
de trabajo. Esta etapa persiste durante meses.
• En la tercera etapa, los síntomas persisten durante el descanso. Se
hace difícil realizar tareas, incluso las más triviales.
Traumatismos específicos en hombros y cuellos son
1. Tendinitis del manguito de los rotadores: el manguito de los rotadores lo
forman cuatro tendones que se unen en la articulación del hombro. Los
trastornos aparecen en trabajos donde los codos deben estar en posición
elevada, o en actividades donde se tensan los tendones o la bolsa subacromial.
Se asocia con acciones repetidas de levantar y alcanzar con y
sin carga, y con un uso continuado del brazo en abducción o flexión.
2. Síndrome de estrecho torácico o costoclavicular: aparece por la compresión
de los nervios y los vasos sanguíneos que hay entre el cuello y el
hombro. Puede originarse por movimientos de alcance repetidos por
encima del hombro.
3. Síndrome cervical por tensión: se origina por tensiones repetidas del elevador
de la escápula y del grupo de fibras musculares del trapecio en la zona
del cuello. Aparece al realizar trabajos por encima del nivel de la cabeza
repetida o sostenidamente, o cuando el cuello se mantiene en flexión.
Traumatismos específicos en mano y muñeca
1. Tendinitis: es un inflamación de un tendón debida, entre otras causas, a
que está repetidamente en tensión, doblado, en contacto con una superficie
dura o sometido a vibraciones. Como consecuencia de estas acciones
el tendón se ensancha y se hace irregular.
2. Tenosinovitis: producción excesiva de líquido sinovial por parte de la
vaina tendinosa, que se acumula, hinchándose la vaina y produciendo
dolor. Se originan por flexiones y/o extensiones extremas de la muñeca.
Un caso especial es el síndrome de De Quervain, que aparece en los
tendones abductor largo y extensor corto del pulgar debido a desviaciones
cubitales y radiales forzadas.
3. Dedo en gatillo: se origina por flexión repetida del dedo, o por mantener
doblada la falange distal del dedo mientras permanecen rectas las falanges
proximales.
4. Síndrome del canal de Guyon: se produce al comprimirse el nervio cubital
cuando pasa a través del túnel Guyon en la muñeca. Puede originarse
por flexión y extensión prolongada de la muñeca, y por presión repetida
en la base de la palma de la mano.
5. Síndrome del túnel carpiano: se origina por la compresión del nervio
mediano en el túnel carpiano de la muñeca, por el que pasan el nervio
mediano, los tendones flexores de los dedos y los vasos sanguíneos. Si
se hincha la vaina del tendón se reduce la abertura del túnel presionan15
do el nervio mediano. Los síntomas son dolor, entumecimiento, hormigueo
y adormecimiento de la parte de la mano: de la cara palmar del pulgar,
índice, medio y anular; y en la cara dorsal, el lado cubital del pulgar
y los dos tercios distales del índice, medio y anular. Se produce como
consecuencia de las tareas desempeñadas en el puesto de trabajo que
implican posturas forzadas mantenidas, esfuerzos o movimientos repetidos
y apoyos prolongados o mantenidos.
Traumatismos específicos en brazo y codo
1. Epicondilitis y epitrocleítis: en el codo predominan los tendones sin vaina.
Con el desgaste o uso excesivo, los tendones se irritan produciendo
dolor a lo largo del brazo, incluyendo los puntos donde se originan. Las
actividades que pueden desencadenar este síndrome son movimientos
de extensión forzados de la muñeca.
2. Síndrome del pronador redondo: aparece cuando se comprime el nervio
mediano en su paso a través de los dos vientres musculares del pronador
redondo del brazo.
3. Síndrome del túnel cubital: originado por la fexión extrema del codo.
3. EVALUACIÓN DEL RIESGO
Esta parte tiene como finalidad analizar el puesto de trabajo y evaluar el
posible riesgo derivado de posturas forzadas (ANEXO I). Este apartado
consta de las siguientes fases:
3.1. Estudio de las condiciones de trabajo
El estudio de las condiciones de trabajo va a depender del tipo de trabajo
a analizar, la duración del ciclo y la parte del cuerpo que realiza la acción.
Existen diversos métodos de valoración de las posturas en un puesto de trabajo:
método Owas, Corlett, SWAT, VIRA, ARBAN, Keyserling, etc... Estudiados
todos ellos, como ejemplo se propone determinar el riesgo asociado
a un puesto de trabajo o a una actividad laboral concreta, mediante la utilización
del método OWAS, que consideramos el más práctico y funcional.
El método no considera los tiempos de exposición de las diferentes actividades
que realiza el trabajador debido a la imposibilidad de determinarlos
con una cierta aproximación; ya que por lo general son tareas con una dis16
tribución de las cargas de trabajo de cada actividad que no es uniforme
durante la jornada.
Es un método basado en la identificación de posturas de trabajo inadecuadas,
y las estandariza en función de las posturas del tronco, de los brazos
y de las piernas. El método también considera el nivel de carga o
esfuerzo muscular. Los niveles establecidos son los siguientes:
a. Espalda
• Recta.
• Inclinada.
• Girada.
b. Brazos
• Ambos brazos por debajo del nivel del hombro.
• Un brazo por encima del/a nivel del hombro.
• Ambos brazos por encima del/a nivel del hombro.
c. Piernas
• Sentado.
• De pie con las dos piernas rectas.
• De pie, el peso en una pierna recta.
• De pie con las rodillas flexionadas.
• De pie con el peso en una pierna y la rodilla flexionada.
• Arrodillado en una/dos rodillas.
• Caminando.
d. Fuerza o carga
• Fuerza menor o igual a 10 kg.
• Fuerza entre 10 y 20 kg.
• Fuerza mayor de 20 kg.
En el anexo I figuran tres cuadros en los que se muestran los niveles de
riesgo de las 252 (4·3·7·3) combinaciones diferentes de posturas (de brazos,
tronco y piernas) y esfuerzos de trabajo.
Los autores del método recomiendan realizar una codificación de la postura
cada cierto intervalo de tiempo (entre 10 y 30 segundos, dependiendo
del tipo de tarea) para obtener una visión general de la totalidad de posturas
adoptadas en el ciclo de trabajo analizado.
3.2. Evaluación global del riesgo
Se anota el riesgo de la postura más difícil que realiza el trabajador, en
el recuadro correspondiente. Este nivel oscila entre nivel 1 (situación satisfactoria)
hasta nivel 4 (situación penosa).
3.3. Cronograma de actuación
Se establece la periodicidad de los reconocimientos médicos en función
del nivel de riesgo al que está expuesto/a el trabajador/a.
4. PROTOCOLO MÉDICO ESPECÍFICO
Este protocolo está dirigido a todo trabajador/a que está expuesto/a a
posturas forzadas en su puesto de trabajo.
El objetivo es establecer las características específicas que debe reunir
el examen de salud en este colectivo laboral.
La vigilancia de trabajadores/as expuestos/as a posturas forzadas comprende
dos fases interdependientes:
• El análisis de las condiciones de trabajo, que nos permite evaluar el
riesgo del puesto de trabajo y la región anatómica que puede resultar
afectada y
• La vigilancia sanitaria específica de los trabajadores.
4.1. Historia Laboral
4.1.1. Exposiciones anteriores (anamnesis laboral). (ANEXO II)
Consta de los siguientes apartados
• Datos de filiación del trabajador
– Nombre.
– Apellidos.
– Sexo.
– Fecha de nacimiento.
– D.N.I.
– Nº de la S.S.
– Dirección.
• Datos del reconocimiento
– Nombre del médico del trabajo.
– Fecha.
– Servicio de prevención que realiza el reconocimiento.
– Tipo (propio, ajeno, trabajador designado).
• Exposiciones anteriores
– Empresa.
– Actividad (CNAE).
– Ocupación (CNO).
– Tiempo.
– Descripción del puesto de trabajo.
4.1.2. Exposición actual al riesgo
• Datos de filiación de la empresa:
– Nombre de la empresa.
– Actividad de la empresa (CNAE).
– Ocupación (CNO).
– Domicilio Social - Localidad - Centro de trabajo.
– Tamaño de la plantilla.
• Datos relativos al puesto de trabajo
– Antigüedad.
– Descripción del puesto de trabajo.
– Tipo de trabajo: tiempo y tipo de tarea.
– Herramientas y mandos que se utilizan a diario.
– Turnos de trabajo.
– Pausas en el trabajo.
– Riesgos detectados en el análisis de las condiciones de trabajo.
– Medidas de prevención adoptadas.
4.2. Historia clínica
4.2.1. Anamnesis
En la evaluación inicial después de la incorporación al trabajo, se recogerán
los siguientes datos:
• Historia laboral. Exposiciones anteriores.
• Antecedentes personales: en este apartado debemos insistir en la búsqueda
de antecedentes del sistema osteomuscular y la presencia de
posibles predisposiciones individuales.
• Antecedentes familiares.
• Hábitos personales (alcohol, tabaco, medicamentos, especificando
cantidades).
• Anamnesis dirigida por aparatos.
• Exploración clínica.
• Analítica sistemática de sangre y orina.
• Electrocardiograma a mayores de 40 años.
El examen específico periódico, se realizará con una periodicidad ajustada
al nivel de riesgo al que está sometido el trabajador, tal como se especifica
en el anexo I en el cronograma de actuación y comprenderá los epígrafes
que se especifican en el apartado siguiente.
4.2.2. Exploración clínica específica
Se realizará la anamnesis y exploración de las regiones anatómicas
implicadas en las posturas forzadas: columna vertebral, cintura escapular,
extremidades superiores y extremidades inferiores (ANEXO III). El protocolo
se ha diseñado pensando en una fácil exploración, que deberá ser anotada
en la casilla o campo correspondiente.
Estudiando la actividad específica podemos determinar cuales son las
articulaciones o complejos musculotendinosos que van a realizar ese
esfuerzo. De forma orientativa, y teniendo en cuenta que no se trata de un
listado cerrado, se especifica la región anatómica a explorar en las distintas
profesiones:
Columna cervical
– Usuarios de Pantallas de Visualización de Datos (PVD).
– Maniobras forzadas (mecánicos, mantenimiento, instalaciones y montajes).
– Archivos y almacenes.
– Manejo de cargas en el hombro (carga y descarga).
– Pintores.
Columna dorsal y lumbar
– Personal manipulador de pesos.
– Trabajadores de la construcción y servicios.
– Peonaje.
– Albañilería.
– Fontanería y calefacción.
– Encofradores y estructuristas.
– Conductores de vehículos.
– Agricultores y ganaderos.
– Trabajadores de la marina pesquera.
– Celadores.
– ATS/DUE.
– Auxiliares sanitarios.
– Pintores.
Hombro y cintura escapular
– Usuarios de Pantallas de Visualización de Datos (PVD).
– Pintores.
– Servicio de limpieza.
– Conductores de vehículos.
– Trabajadores de la construcción y servicios.
– Peonaje.
– Personal que realiza movimientos repetidos.
– Personal manipulador de pesos.
– Fontanería y calefacción.
– Carpinteros.
– Mecánicos.
– Trabajadores que utilizan las manos por encima de la altura del
hombro.
– Archivos y almacenes.
– Trabajadores de la industria textil y confección.
Brazo y codo
– Mecánicos.
– Fontanería y calefacción.
– Personal que realiza movimientos repetidos.
– Carpinteros y ebanistas.
– Chapistas.
– Trabajadores de la construcción y servicios.
– Peonaje.
– Servicio de limpieza.
– Personal manipulador de pesos.
– Archivos y almacenes.
– Conductores de vehículos.
– Usuarios de Pantallas de Visualización de Datos (PVD).
– Deportistas profesionales.
– Montadores de piecerío.
– Industria conservera.
Antebrazo y muñeca
– Mecánicos.
– Fontanería y calefacción.
– Personal que realiza movimientos repetidos.
– Carpinteros y ebanistas.
– Chapistas.
– Peonaje.
– Servicio de limpieza.
– Usuarios de Pantallas de Visualización de Datos (PVD).
– Personal manipulador de pesos.
– Montadores de piecerío.
– Industria conservera.
– Pintores.
– Cadenas de montaje.
Mano y dedos
– Personal que realiza movimientos repetidos con las manos.
– Chapistas.
– Mecánicos.
– Pintores.
– Fontanería y calefacción.
– Trabajadores de la construcción y servicios.
– Peonaje.
– Servicio de limpieza.
– Personal manipulador de pesos en cadena.
– Archivos y almacenes.
– Conductores de vehículos.
– Usuarios de Pantallas de Visualización de Datos (PVD).
– Personal manipulador de pesos.
– Deportistas profesionales.
– Montadores de piecerío.
– Industria conservera.
– Personal de hostelería.
– Cocina.
Cadera y muslo
– Personal manipulador de pesos.
– Conductores de vehículos.
– Policías.
– Vigilantes.
– Personal militar.
– Personal sanitario.
– Facultativos y ayudantes técnicos.
– Personal auxiliar (clínico, celadores , administrativos).
– Comercio.
Rodilla
– Conductores de vehículos y maquinaria móvil.
– Montadores.
– Estructuristas.
– Pintores.
– Chapistas.
– Mecánicos.
– Electricistas.
– Personal militar.
– Policía.
– Vigilantes.
– Agricultores y ganaderos.
– Personal de mantenimiento.
– Trabajadores de la construcción.
– Deportistas profesionales.
– Descargadores.
– Personal que desplaza cargas a distancia.
Pierna, tobillo y pie
– Conductores de vehículos y maquinaria móvil.
– Montadores.
– Estructuristas.
– Personal militar.
– Policía.
– Vigilantes.
– Agricultores y ganaderos.
– Trabajo en terreno irregular.
– Carteros.
– Repartidores de mercancías.
– Personal de mantenimiento.
– Trabajadores de la construcción.
– Deportistas profesionales.
– Personal de hostelería.
– En general personas que permanecen muchas horas de pie o caminando.
– Descargadores.
– Personal que desplaza cargas a distancia.
Se incluye un glosario (ANEXO IV) en las que se describen algunas de
las pruebas más frecuentes en la exploración del aparato locomotor, de
gran interés para la correcta valoración de los síntomas.
La detección precoz de los síntomas es fundamental para evitar que el
problema rebase los límites de la acción funcional inadecuada que produce
la fatiga del tejido concreto y como consecuencia la enfermedad o
lesión.
La exploración clínica aporta más del 75% de los signos para la obtención
del diagnóstico. Esta exploración física debería ser específicamente
dirigida por la anamnesis y no por exploraciones «universales». Los pilares
que sustentan la exploración son
1. Inspección.
2. Palpación.
3. Percusión.
4. Movilidad activa y pasiva.
5. Signos clínicos.
6. Exploraciones complementarias.
• Inspección: en la columna, observar la actitud postural: cifosis, lordosis,
escoliosis, gibosidad costal, tortícolis. En extremidades, observar los
contornos articulares y ver si son normales o existen deformidades.
Anotar la presencia de atrofias, cicatrices y amputaciones. La existencia
de tumefacción, desviaciones de los dedos, etc.
• Se buscarán por palpación y/o percusión, aquellos puntos anatómicos
dolorosos.
• Exploración de la movilidad activa y pasiva de:
a. Hombros y cintura escapular
– abducción o separación,
– antepulsión o elevación,
– retropulsión o atrasar,
– adducción o aproximación,
– rotación interna y
– rotación externa.
b. Columna cervical, dorsal y lumbar
– flexión,
– extensión,
– rotación derecha,
– rotación izquierda,
– lateralidad derecha y
– lateralidad izquierda.
c. Codos
– flexión,
– extensión,
– pronosupinación.
d.Muñecas
– flexión dorsal,
– flexión palmar,
– inclinación radial,
– inclinación cubital y
– pronosupinación.
e. Dedos
– flexión,
– extensión.
f. Cadera y muslo
– flexión,
– extensión,
– abducción,
– adducción,
– rotación interna y
– rotación externa.
g. Rodillas
– flexión y
– extensión.
h.Tobillo
– lexión dorsal,
– flexión plantar,
– inversión (subastragalina) y
– eversión (subastragalina).
i. Pie
– flexión,
– extensión,
– abducción,
– adducción,
– rotación interna y
– rotación externa.
• La presencia de dolor y su irradiación. Especificar forma de comienzo:
agudo o insidioso. Especificar curso del dolor: continuo, brotes o cíclico.
• La existencia de signos clínicos.
4.3. Control biológico y estudios complementarios específicos.
No existen indicadores biológicos, por lo tanto no corresponde en este
apartado hablar sobre control biológico.
La realización de otras pruebas complementarias corresponde al nivel
especializado de asistencia sanitaria.
4.4. Criterios de valoración
Para considerar la lesión que presenta el trabajador «de origen laboral»
se deben cumplir una serie de criterios:
• Existencia de posturas forzadas en el puesto de trabajo.
• Aparición de los síntomas después del comienzo del trabajo actual y
persistencia de ellos.
• Mejoría o desaparición de los síntomas con el descanso y reaparición
o agravamiento tras reemprender el trabajo.
• Correlación topográfica de las lesiones.
Se valorarán fundamentalmente los datos referidos a la columna vertebral,
cintura escapular, extremidades superiores y extremidades inferiores.
Haciendo hincapié en los apartados referidos al dolor y a la limitación de
movilidad comparándola con valores de exámenes anteriores.
Los criterios de valoración se definen como sigue:
Apto.
No apto.
En observación.
Apto: Cuando el trabajador no presenta una afección osteomuscular o
en la anamnesis no revela una fatigabilidad anormal. El trabajador podrá
desempeñar su tarea habitual sin ningún tipo de restricción.
No apto: Calificación que recibe el trabajador cuando el desempeño de
las tareas impliquen problemas serios de salud o ésta le imposibilite la realización
de las mismas.
En observación: Calificación que recibe el trabajador que está siendo
sometido a estudio y/o vigilancia médica a fin de determinar su grado de
capacidad.
La valoración de los signos y síntomas se realiza en cinco grados en
orden numérico
Grado 0 Ausencia de signos y síntomas.
Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia de sintomatología sugestiva.
Grado 2 Grado 1 más contractura y/o dolor a la movilización.
Grado 3 Grado 2 más dolor a la palpación y/o percusión.
Grado 4 Grado 3 más limitación funcional evidente clínicamente.
5. NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DEL PROTOCOLO MÉDICO
ESPECÍFICO
El protocolo de vigilancia de los trabajadores expuestos a posturas forzadas
comprende una evaluación del riesgo, estableciéndose cuatro niveles
de riesgo. Se debe indicar, en el recuadro correspondiente, el riesgo de
la postura más difícil que realiza el trabajador. Se establece un cronograma
de actuación en relación a las características específicas de cada trabajador
y al nivel de riesgo que se encuentra sometido, estableciéndose la
periodicidad de los exámenes periódicos.
En la elaboración de la historia clínico-laboral, en las preguntas de elección
única si/no, se señalará con una cruz la que corresponda. En el caso
de preguntas de elección múltiple habrá que marcar con una cruz la respuesta
elegida. Cuando el dato requerido sea una fecha, se contestará el
día, mes y año. Si fuera imposible conocer este dato con exactitud, se anotará
una fecha aproximativa. Si se trata de una respuesta abierta es muy
importante proporcionar la información de forma clara y precisa.
Se cumplimentará la hoja de recogida de datos del examen del sistema
osteomuscular, recogiendo información sobre las diferentes áreas que se
exploran para la obtención del diagnóstico y valorar la aptitud para su trabajo
habitual.
Lo ideal sería que todos los items o apartados fueran rellenados, evitando,
si fuera posible, que alguno quedase en blanco.
6. CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN LAS ALTERACIONES QUE SE
DETECTEN
En primer lugar deberá tenerse en cuenta la actuación sobre el medio
para eliminar o reducir el riesgo. Se deberán corregir posturas y movimientos
anómalos o forzados, los apoyos prolongados, los movimientos y esfuerzos
repetidos. En definitiva, se mejorarán las condiciones de trabajo.
Se adoptarán medidas organizativas: rotaciones o pausas más frecuentes
en el puesto de trabajo, de forma provisional o definitivamente, para evitar
lesiones. Formación de los trabajadores e información sobre los riesgos
laborales y las medidas de prevención. Control de la eficacia de la información
y formación a los trabajadores.
Control periódico de las condiciones, la organización y los métodos de
trabajo y el estado de salud de los trabajadores.
Siempre que se detecte el menor indicio de desviación de los valores
considerados normales o la presencia de síntomas achacables a una
enfermedad, el trabajador deberá ser remitido al especialista médico quien
dictaminará y cuantificará el alcance de las lesiones realizando las pruebas
complementarias oportunas.
7. LEGISLACIÓN APLICABLE
1. Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales.
2. R.D. 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de
los Servicios de Prevención.
3. R.D. 487/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mínimas de Seguridad
y Salud relativas a la manipulación manual de cargas que entrañe
riesgos, en particular dorsolumbares, para los trabajadores.
4. R.D. 488/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mínimas de seguridad
y salud relativas al trabajo con equipos que incluyen pantallas de
visualización.
ANEXO I
EVALUACIÓN DEL RIESGO EN POSTURAS FORZADAS
El análisis se efectúa sobre la postura más difícil.
FUERZA MAYOR DE 20 KG.
NIVEL DE RIESGO SIGNIFICADO
1 Posturas que se consideran normales, sin riesgo
de lesiones musculoesqueléticas, y en las que no
es necesaria ninguna acción.
2 Posturas con ligero riesgo de lesión musculoesquelética
sobre las que se precisa una modificación
aunque no inmediata.
3 Posturas de trabajo con riesgo alto de lesión. Se
debe modificar el método de trabajo tan pronto
como sea posible.
4 Posturas con un riesgo extremo de lesión musculoesquelética.
Deben tomarse medidas correctoras
inmediatamente.
EVALUACIÓN GLOBAL
DEL RIESGO
CRONOGRAMA DE ACTUACIÓN EN TRABAJADORES/AS
EXPUESTOS/AS A MOVIMIENTOS REPETIDOS
* Riesgo no tolerable: se deberán adoptar prioritariamente medidas para la eliminación o reducción del riesgo al nivel más bajo que sea razonablemente posible.
ANEXO II
HISTORIA CLÍNICO-LABORAL
HISTORIA LABORAL
1. Datos de filiación del trabajador/a
Apellidos y nombre ..........................................................................................................................................
Sexo: o H o M
Fecha de nacimiento:......................................................................................................................................
Nº de la SS:............................................................... D.N.I...............................................................................
Dirección:...................................................................................................................................................................
Historia Nº:............................................ Fecha de realización: ............................................................
2. Datos del reconocimiento
Nombre y apellidos del médico del trabajo...................................................................................
Nº de colegiado: ..................................................................................................................................................
Fecha de realización:......................................................................................................................................
Servicio de prevención que realiza el reconocimiento:......................................................
Tipo (propio, ajeno, trabajador designado):..................................................................................
3. Exposición actual al riesgo
Datos de filiación de la empresa:
Empresa: ...................................................... CNAE:.................................... CNO:.......................................
Domicilio Social: .......................................................... Localidad:.............................................................
Centro de trabajo: ..............................................................................................................................................
Tamaño de plantilla: .........................................................................................................................................
Datos relativos al puesto de trabajo:
Antigüedad en el puesto de trabajo:...................................................................................................
Descripción del puesto de trabajo:.......................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Tipo de trabajo:
Tiempo de tarea:
Nº de horas/día en el trabajo: ...........................................................................................................
o Esporádico.
o Continuo: >2h y < 4 h.
o Continuo: > 4 h.
Ciclo de Trabajo:
o Largo: > 2 minutos.
o Moderado: 30 segundos - 1 a 2 minutos.
o Corto: hasta 30 segundos.
Manipulación de cargas:
o < de 1 Kg.
o Entre 1 Kg. y 3 Kgs.
o > de 3 Kgs.
Tipo de tarea:
o Movimientos de alcance repetidos por encima del hombro.
o El cuello se mantiene flexionado.
o Giros de columna.
o Movimientos de flexión o extensión forzados de la muñeca.
o Compresión de nervio a través de dos vientres musculares.
o Desviaciones cubitales o radiales forzadas de muñeca.
o Rotación extrema del antebrazo.
o Flexión extrema del codo.
o Flexión mantenida de dedos.
o Otros. Especificar:
Herramientas y mandos que utiliza a diario (describir)......................................................
............................................................................................................................................................................................
Turnos de trabajo (especificar):
Pausas en el trabajo:
Pausas
Horas 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª
Observaciones:.....................................................................................................................................................
Nº de trabajadores expuestos a posturas forzadas:.............................................................
¿Han sido evaluados anteriormente los riesgos de su puesto de trabajo?
o Si o No
En caso afirmativo indicar la fecha aproximada de la última evaluación:..................
Anotar en caso de conocerlos, qué riesgos para la salud fueron detectados:
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
4. Exposiciones anteriores
EMPRESA ACTIVIDAD (CNAE) OCUPACIÓN (CNO) TIEMPO (MESES)
DESCRIPCIÓN DEL PUESTO DE TRABAJO:
EMPRESA ACTIVIDAD (CNAE) OCUPACIÓN (CNO) TIEMPO (MESES)
DESCRIPCIÓN DEL PUESTO DE TRABAJO:
EMPRESA ACTIVIDAD (CNAE) OCUPACIÓN (CNO) TIEMPO (MESES)
DESCRIPCIÓN DEL PUESTO DE TRABAJO:
HISTORIA CLÍNICA
5. Anamnesis
– ¿Ha padecido alguna enfermedad? (recoger las citadas en el epígrafe 2.4).
– Especificar trastornos congénitos o adquiridos que repercutan en las
posturas forzadas.
– ¿Ha padecido fracturas o traumatismos graves?
– De las enfermedades citadas anteriormente ¿Se consideró como enfermedad
profesional o accidente de trabajo?. En caso afirmativo especificar
cuales.
– ¿Cursó con baja? o Si o No
– ¿Presentan lesiones similares otros compañeros de trabajo?
o Si o No
– ¿Ha padecido alguna de estas enfermedades?
o Diabetes Mellitus.
o Hiperuricemia mantenida o gota.
o Colagenosis.
o Hipotiroidismo.
o Osteoporosis.
o Osteomalacia.
o Reumatismo.
– ¿Practica algún deporte con regularidad?
– ¿Realiza tareas domésticas?
– ¿Se dedica a alguna actividad extralaboral en la que realice posturas forzadas?
– Mencione sus aficiones:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
ANEXO III
EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR EN EXPUESTOS
A POSTURAS FORZADAS
COLUMNA VERTEBRAL. DESVIACIÓN DEL EJE ANTERO-POSTERIOR
Curvas fisiológicas ant-post Normal Aumentada Disminuida
Cervical
Dorsal
Lumbar
MOVILIDAD - DOLOR
Flexión Extens. Lateralización Lateralización Rotación Rotación Dolor Irradiaizquierda
derecha derecha izquierda 0/4 ción
Cervical
Dorsal
Lumbar
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL
Eje lateral Normal Concavidad derecha Concavidad izquierda
Dorsal
Lumbar
PALPACIÓN
Apófisis espinosas dolorosas Contractura muscular
Columna cervical
Columna dorsal
Columna lumbar
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA +/-
Lasègue Dcha.
Izda.
Schober Dcha.
Izda.
Bragard Dcha.
Izda.
Valsalva
ARTICULACIONES: MOVILIDAD - DOLOR
Articulación Abducc. Adduc. Flexión Extensión Rot. Rot. Dolor Irradiación Alt. masa
externa interna 0/4 muscular
Hombro Dch.
Izq.
Codo Dch.
Izq.
Muñeca Dch.
Izq.
Mano y Dch.
dedos Izq.
Cadera Dch.
Izq.
Rodilla Dch.
Izq.
Tobillo Dch.
Izq.
41
Varo Valgo
Codo Dcho.
Izda.
Genu Dcha.
Izda.
Cavo Plano
Pie Dcho.
Izda.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA +/-
Test de Phalen Dcho.
Izda.
Test de Tinel Dcho.
Izda.
Signo de Finkelstein Dcho.
Izda.
EXPLORACIÓN DE RODILLA +/-
Lachman Dcha.
Izda.
Pivot Dcha.
CARE Izda.
Pivot Dcha.
CARI Izda.
Cajón Dcha.
anterior Izda.
Cajón Dcha.
posterior Izda.
Bostezo Dcha.
L. Lat. Ext. Izda.
Bostezo Dcha.
L. Lat. Int. Izda.
EXPLORACIÓN DE CADERA +/-
Trendelenburg Dcha.
Izda.
EXPLORACIÓN MENISCAL +/-
Steimann Dcha.
Izda.
Graham Apley Dcha.
Izda.
Mac Murray Dcha.
Izda.
Moragas Dcha.
Izda.
VALORACIÓN:
Apto o No apto o En observación o
Descripción:.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Grado 0 Ausencia de signos y síntomas.
Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia de sintomatología sugestiva.
Grado 2 Grado 1 más contractura y/o dolor a la movilización.
Grado 3 Grado 2 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 4 Grado 3 más limitación funcional evidente clínicamente.
DOLOR:
Forma de comienzo: o Agudo o Insidioso
Curso: o Continuo o Brotes o Cíclico
OBSERVACIONES:
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Fecha de realización del protocolo:
Fecha de la próxima revisión:
Nombre, firma y nº de colegiado del facultativo.
ANEXO IV
GLOSARIO TERMINOLÓGICO Y DE EXPLORACIÓN
DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR
EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Maniobra de Schober: Mide el grado de flexibilidad de la columna vertebral.
Se efectúa una marca sobre la piel en la zona correspondiente a la
apófisis espinosa de la vértebra S1, así como 10 cm. más arriba. En flexión
anterior, la distancia entre las dos marcas cutáneas se amplía hasta 15 cm.,
mientras que en flexión posterior (reclinación) se acorta hasta 8-9 cm.
Maniobra de compresión cervical axial: consiste en realizar con el
enfermo sentado una maniobra de presión sobre la cabeza para transmitirlo
a la columna cervical. El dolor se localiza en el punto lesional.
Signo de Adson: elevación del brazo por encima del hombro en posición
de abducción, palpando simultáneamente la arteria radial; la desaparición
del pulso al ir elevando el brazo es signo de compresión del paquete
vasculonervioso de las extremidades superiores en los músculos escalenos,
por hipertrofia o por costilla cervical.
EXPLORACIÓN DE LAS RAÍCES CERVICALES
RAÍZ FUERZA SENSIBILIDAD REFLEJOS
C5 Abducción del hombro Región deltoidea
C6 Flexión del codo Borde radial del brazo Bicipital
Extensión del carpo Borde radial del antebrazo. 1-2 dedos Estilorradial
C7 Extensión del codo Cara posterior del brazo Tricipital
Flexión del carpo Cara post. del antebrazo. 2-3 dedos
C8 Flexión de los dedos Borde cubital del brazo
Cara post. del antebrazo. 4-5 dedos
44
COLUMNA LUMBAR
Signo de Valsalva
Aumento de la presión intrabdominal. Introducir aire en inspiración forzada
y hacer fuerzas para defecar. Positividad de la prueba: dolor en el nivel
metamérico sospechoso de patología discal.
SIGNOS DE ESTIRAMIENTO DE LAS RAÍCES LUMBARES
Signo de Lasègue
En decúbito supino: elevación alternativa de ambas extremidades con la
rodilla estirada, flexionando las caderas; es positivo si el dolor referido lo
hace desde la columna lumbar hasta la pantorrilla. Señalar los grados a los
que se produce el dolor al elevar el miembro, en general no es valorable si
es positivo por encima de 60o.
Si el dolor se refiere a la parte posterior de las rodillas es por retracción
de los músculos isquiotibiales y es negativo. Si por el contrario el dolor se
manifiesta a lo largo de todo el trayecto del nervio ciático, es positivo.
Existe el signo de Lasègue invertido que consiste en realizar la misma
maniobra pero sentado elevando el miembro hacia arriba en extensión de
rodillas y flexión de las caderas. Este signo es muy útil en la simulación.
Igualmente, otra forma menos habitual de explorar el s. de Lasègue es
hacer estirar la rodilla al paciente desde la posición sentado, realizándose
de esta manera una maniobra de estiramiento del nervio ciático improvisada
pero veraz, aunque no tenga la precisión del s. de Lasègue tradicional.
Signo de Bragard
En la misma posición del signo de Lasègue, se flexiona el tobillo dorsalmente
forzándolo. Si el dolor aumenta con la maniobra y lo hace a menos
grados que los producidos por el signo de Lasègue, es positivo; si no lo
hace, es negativo.
Síndrome de Baastdrup
Afección de la columna vertebral por rozamiento de dos o más apófisis
espinosas, manifestándose con dolor selectivo en la palpación de la espinosa
correspondiente.
Radiológicamente se aprecia entre ambas espinosas una fina línea de
esclerosis subcondral.
Una variante de este síndrome es el de las megapófisis transversas de
L5 cuando contactan con las alas laterales del sacro.
EXPLORACIÓN DE LAS RAÍCES LUMBOSACRAS
RAÍZ FUERZA SENSIBILIDAD REFLEJOS
L1 Flexión de cadera Ingle Cremastérico
Dorso del trocánter
L2 Flexión de cadera Cara anterior del muslo Cremastérico
Abducción de cadera Adductor
L3 Flexión de cadera Cara anterior del muslo Rotuliano
Abducción de cadera
Extensión de rodilla
L4 Extensión de la rodilla Cara interna de la pantorrilla Rotuliano
hasta cara interna del pie Glúteo
L5 Extensión del dedo gordo Cara lateral de la pierna Tibial posterior
Flexión dorsal del tobillo Dorso del pie Glúteo
S1 Flexión plantar del pie Planta del pie, talón Aquíleo
Flexión de rodilla Cara lateral del pie
UTILIDAD DE LA TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA
Y LA RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
Tomografía computadorizada Resonancia magnética nuclear
Estenosis del canal raquídeo Tumores medulares
Artropatías interapofisarias Infecciones
Cicatrices epidurales postquirúrgicas Tumores extramedulares
Tumores primarios o secundarios Siringomielia
Traumatismos raquídeos Atrofia, infarto medular,
esclerosis múltiple
Infección con absceso paraespinal Hernia discal
EXPLORACIÓN DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Hombros y cintura escapular
Aunque no sea así en apariencia, la patología de la articulación escápulo-
humeral es muy frecuente. El hombro al ser una articulación «colgante»
debe soportar una gran tensión de los elementos que lo mantienen y debemos
ser conscientes que tanto la musculatura escapular, como la toracohumeral
soportan una tensión muy importante y es a ella a la que tendremos
que prestar una mayor atención. Por ello es necesario tener presente
el concepto funcional de la cintura escapular.
La patología tendinosa es una de las piezas más importantes en la patología
del hombro.
La articulación del hombro, como ya es conocido, dispone de una estructura
capsuloligamentosa llamada «manguito» que recoge los tendones de
los músculos supraespinoso y de los rotadores internos y externos del
hombro. En ella asienta una importante patología en relación fundamentalmente
con los movimientos de abducción y antepulsión, así como del
impacto de la punta del acromion contra estas estructuras tendinosas, de
acuerdo con las peculiaridades anatómicas de este hueso, que da lugar al
llamado síndrome de compresión subacromial.
Por otro lado, la parte anterior del hombro tiene otra estructura de gran
interés que es la inserción en la cápsula articular del tendón de la porción
larga del bíceps, ésta adquiere un gran protagonismo en aquellos trabajos
que obligan a sostener con los brazos grandes cargas y pesos o a realizar
esfuerzos medianos pero repetidos.
Finalmente, las estructuras de sostén del hombro se ven frecuentemente
afectadas en sus inserciones periescapulares y del raquis en aquellos
profesionales que deben realizar posturas forzadas de complejidad mecánica
para estas articulaciones.
Codos
La inspección de los resaltes óseos y de las inserciones músculo-tendinosas
y su palpación es de gran interés para la identificación de los signos clínicos .
No se debe nunca olvidar que la pronosupinación es un movimiento fundamentalmente
del codo, aunque diversos autores lo identifican con la
muñeca, ya que es allí donde se ve y tiene su expresión funcional este movimiento.
Sin embargo, la presencia de dolor en la cabeza del radio a nivel del
codo nos pone de manifiesto sus trastornos.
Muñecas y Manos
La exploración de las manos debe recoger todos los detalles con respecto
a la localización del dolor.
Son puntos de singular interés:
Tabaquera anatómica
Dolor característico de las lesiones del escafoides.
Sobre el hueso pisiforme, inserción del cubital anterior.
Cara palmar del escafoides: asiento del tendón de los radiales flexores
del carpo.
Estiloides Radial
Signo de Finkelstein: con el se puede detectar alteraciones del tendón
abductor largo del pulgar (enf. de De Quervain o tenosinovitis estenosante)
o de la propia estiloides radial, que juega un papel fundamental en
los movimientos de inclinación de la mano.
Dorso de la muñeca
Para identificar lesiones de los huesos de la primera y segunda fila del
carpo.
Estiloides cubital
Importante en los movimientos de lateralidad. Debe prestarse importancia
a su prominencia o resalte, tanto unilateral como bilateral (Enf. de
Madelung o carpo triangular) y en los acortamientos tanto congénitos
como adquiridos del radio (frecuentes tras fracturas de Colles). Es de
una gran importancia para las personas que manejan pesos o realizan
movimientos repetidos con las muñecas.
Articulación trapecio-metacarpiana
Frecuente asiento de artritis en personas que manejan menaje de cocina
o deben realizar oposiciones del pulgar forzadas como la de sostener
pesos entre los dedos pulgar e índice o realizar movimientos repetidos
de esa manera.
Articulaciones metacarpofalángicas de los dedos
Especialmente la del pulgar, sobre la que, debido a su gran variedad de
movimientos, frecuentemente suelen aparecer artritis traumáticas.
Inspección de los dedos
Los dedos son frecuentemente asiento de lesiones tanto agudas (heridas,
amputaciones) como degenerativas (artritis degenerativas, reumatoide,
etc.) que producen deformidades en los dedos o en otras ocasiones anquilosis
de éstos.
Puede resultar compleja la medición de la movilidad de los dedos. El
movimiento de los dedos es únicamente en flexión o en extensión. Ello nos
permite valorar la movilidad de los distintos dedos entre 0o y 110o en los
dedos más móviles.
Signo de Tinel
Maniobra de percusión sobre el trayecto anatómico de cualquier nervio
que haya sido lesionado; es positivo cuando al percutir, el paciente describe
sensación de calambre que generalmente se irradia por el trayecto del
nervio. Lo importante es valorar la progresión en sentido distal del dolor
eléctrico ya que manifiesta la recuperación de la conducción nerviosa en el
nervio lesionado.
EXPLORACIÓN DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Caderas
Las caderas son estructuras articulares que por sus características anatómicas
tienen una patología escasa y generalmente degenerativa por la
gran carga que deben soportar.
Sin embargo en la patología laboral se puede observar con alguna frecuencia,
la aparición de las bursitis trocantéreas, inflamaciones de las bolsas
sinoviales que se producen como consecuencia de posturas forzadas y
del roce con superficies duras de los resaltes óseos (trocánter mayor).
Son menos frecuentes la patología de los adductores, que en la etiología
laboral son raras y generalmente ligadas a posturas muy forzadas
de apertura de las piernas; también se observa en los jugadores de fútbol
profesionales y puede verse en personas que deben caminar frecuentemente
por terrenos blandos (barro, arena etc.). Su máximo exponente
es la osteopatía dinámica del pubis.
Signo de Thomas
Posición decúbito supino. Se realiza mediante la flexión forzada de una
cadera, lo que produce la flexión de la cadera contralateral y es signo de
rigidez articular generalmente por fenómenos degenerativos.
La palpación dolorosa de la región inguinal nos hace sospechar la
existencia de una artritis de cadera.
El signo más característico de la cadera es el Signo de Trendelenburg:
Se realiza en posición de pie. Se hace colocar al paciente sobre una
cadera elevando la contralateral; si es capaz de levantar la cadera es normal.
Si claudica y deja caer la cadera es positivo. Ocurre en lesiones del
músculo glúteo mediano y en la inestabilidad de la cadera por luxación congénita.
También se puede apreciar en las bursitis trocantéreas y en las tendinitis
glúteas, que son infrecuentes.
Una maniobra muy útil para la exploración de las articulaciones es el
Signo del «mango de bombeo» consistente en tomar la pierna afecta
haciendo presión con una mano sobre la rodilla en sentido axial y con la otra
flexionándola y extendiéndola como en las antiguas bombas de agua
manuales; si aparece dolor es por alteración de las sacroilíacas.
Las maniobras de presión anteroposterior y lateral de las crestas
ilíacas, también sirven para valorar el estado de estas articulaciones.
Exploración de las rodillas
La patología de la rodilla es la de mayor incidencia dentro de la patología
laboral, sin embargo no debemos olvidar que es en la practica deportiva
y en la patología degenerativa donde se encuentra el grueso de las lesiones
de las rodillas.
Signo del «cepillo» rotuliano
En el que hacemos pasar las superficies articulares de la rótula sobre el
cóndilo femoral con la rodilla en extensión, notaremos una sensación
similar al roce de un cepillo con tejido siendo frecuentemente doloroso y
especialmente en personas que practican deporte o en aquellas que
sufren una implantación anormalmente alta o baja de la rótulas. Es una
maniobra que nunca debe dejar de realizarse.
Signo de la «tecla» rotuliana
Consiste en hacer presión sobre la rótula en posición de reposo, en
extensión de la rodilla; si se nota el choque de las facetas rotulianas
como la sensación de tocar una tecla de piano, significa que existe líquido
en su interior. Es característico de los derrames articulares muy frecuentes
en la rodilla; suele ser más patente si se oprime suavemente el
fondo de saco subcuadricipital en derrames pequeños.
Para una correcta exploración de la rodilla es necesario valorar su estabilidad
ligamentosa. Se realizan las maniobras de poner en tensión los
ligamentos laterales interno y externo y los ligamentos cruzados anterior
y posterior. Si el ligamento explorado es insuficiente, se aprecia el despegue
o deslizamiento de las superficies articulares, y en el caso más
grave se habla de bostezo es decir que la articulación se entreabre al
explorarla.
Signo de Lachman
Tomando la tibia y el fémur con ambas manos, se realizan movimientos
en sentido anterior para comprobar que no existe desplazamiento anómalo
de los dos extremos óseos.
Signo del cajón
Es una maniobra destinada a valorar los ligamentos cruzado anterior y
posterior, consiste en colocar al enfermo en posición de flexión de 90o,
realizando enérgicamente intentos de atraer y alejar la tibia. Si se desliza
la tibia, hacia adelante o atrás existe positividad del cajón, que significa
la claudicación del ligamento, bien por laxitud o por rotura de
éste.
Signo del Pivot CARE
Consiste en una maniobra de cajón en rotación externa de la tibia, sirve
para valorar la existencia de lesiones asociadas del ligamento lateral
externo y del cruzado anterior.
Signo del Pivot CARI
La maniobra del cajón se realiza en rotación interna para valorar el ligamento
lateral interno y el cruzado anterior.
Signos meniscales
Las lesiones de los meniscos son muy frecuentes. Se suelen producir en
maniobras de flexoextensión combinadas con la rotación interna o externa
y es frecuente entre personas que deben saltar de una altura superior
a 50 cm. como los conductores de vehículos pesados y para aquellas
que deben permanecer mucho tiempo en cuclillas, los que utilizan escaleras
de mano, etc.
La sistemática de la exploración es importante, debe saberse que es lo
que se busca en cada momento exploratorio.
Signo de Mac Murray
Posición sentado con las rodillas colgando. Palpar el punto doloroso
meniscal y manteniendo el dedo sobre la interlinea en el lugar del dolor,
ejecutar movimientos de flexión y extensión observando la disminución
del dolor en relación con el desplazamiento del menisco hacia atrás y
hacia adelante. Es positivo cuando el dolor desaparece en una posición
y vuelve a aparecer al volver a la posición anterior.
Signo de Steiman
Posición sentado con las rodillas colgando. Se efectúan maniobras de
flexo-extensión combinando con rotaciones interna y externa.
Steiman describió dos signos en relación el 1º con el dolor en los movimientos
de flexoextensión y posteriormente el combinado de flexoextensión
y rotaciones interna y externa alternativa.
El dolor aparece en la flexoextensión solo en las grandes lesiones meniscales
(bloqueos). Sin embargo habitualmente hacemos el Steiman II que
une la flexoextensión con las rotaciones, lo que nos permite realizar el
estiramiento del menisco interno al realizar la rotación externa y del
menisco externo al realizar la rotación interna; será positivo para cada
menisco en una de estas posiciones.
Signo de Graham-Apley
Posición decúbito prono. Maniobra de flexoextensión de la rodilla, con
maniobras alternativas de rotación interna y rotación externa de la
misma, ejerciendo una presión axial sobre los cóndilos femorales y la
meseta tibial desde la planta de los pies. Es positiva al producir dolor
sobre uno de los meniscos al ejercer la presión y la rotación con estiramiento
del menisco correspondiente.
Maniobra de Moragas: consiste en colocar el tobillo por encima de la
rodilla contralateral, en flexión de la rodilla y desplazar ésta en sentido
anteroposterior en dirección a la mesa de exploración; el dolor en la interlinea
externa es positivo y signo de lesión del menisco externa.
Tobillo y pié
El pie, como órgano efector de la Marcha tiene un protagonismo importante
en aquellas ocupaciones u oficios que exijan largas permanencias de
pie o caminando.
En la exploración del pie es muy importante conocer las deformidades ortopédicas
existentes; es de sobra conocida la exclusión para realizar el Servicio
Militar a las personas que padecen pies planos. Aunque ello no es razonable
desde un punto de vista funcional, sí es cierto que las personas que padecen
deformidades en los pies sufren frecuentemente algias en relación con el
exceso de actividad de estos. Por todo ello es necesario realizar una plantigrafía
que nos de el perfil anatómico del pie. Es frecuente encontrar:
Pies planos
En sus diversos grados (18% de los explorados).
Pies cavos
En los que la huella plantar se encuentra disminuida en su superficie de
apoyo (12%).
Pies equinos
Consistentes en la rigidez en flexión del tobillo por acortamiento del tendón
de Aquiles.
Pies zambos
Equino varo (hacia la línea media). Supinados mirando la planta del pie
hacia adentro y arriba
* Talalgia: es una afeccción que frecuentemente se desarrolla en adultos
obesos y se caracteriza por dolor en la inserción calcánea de la fascia
plantar. Se acompaña de bursitis precalcánea y a veces de calcificación
de la inserción (espolones calcáneos).
* Sesamoiditis: son frecuentes en personas que deban permanecer largo
tiempo en «puntillas» (bailarinas profesionales, ciclistas, saltadores,
etc.).
La presencia de uñas en teja provenzal o media caña son frecuentemente
asiento de uñas incarnatas; también son frecuentes las onicogrifosis,
afecciones de las uñas en las que éstas se hipertrofian en forma
corniforme. Ambas producen molestias habitualmente y pueden aparecer
por el uso de calzado inadecuado y/o por corte excesivo.
